Допустимость и эффективность психотерапии у беременных женщин

Аннотация

Цель. Проанализировать допустимость, безопасность и эффективность различных видов психотерапии у беременных женщин с акцентом на лечение депрессивных и тревожных расстройств во время беременности, а также сравнить психотерапевтические подходы с медикаментозной терапией при легкой и умеренной симптоматике.

Материалы и методы. Проведен обзор современной научной литературы, включающий клинические исследования, мета-анализы и действующие клинические рекомендации по перинатальной психологии и психотерапии. Особое внимание уделено когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), межличностной психотерапии (МЛП), телесно-ориентированным методам, EMDR-терапии и психодинамической терапии, а также анализу особенностей их применения на разных сроках гестации.

Результаты. Психотерапия во время беременности является допустимой и доказательно эффективной: она приводит к достоверному снижению выраженности депрессии и тревоги [psychiatry.ru], улучшает психоэмоциональное состояние матери и тем самым позитивно сказывается на течении беременности и развитии плода [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. Современные исследования подтверждают высокую эффективность КПТ и МЛП при антенатальной депрессии и тревоге [bmcpsychiatry.biomedcentral.com psychiatry.ru]. Например, МЛП демонстрирует наибольший размер эффекта в лечении депрессии у беременных (стандартизированный средний эффект около -1,0) [bmcpsychiatry.biomedcentral.com], КПТ также обеспечивает значимое улучшение симптоматики. Телесно-ориентированные подходы (йога, релаксация и др.) уменьшают уровень тревожности, депрессивные симптомы и общий стресс [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. EMDR-терапия признана безопасной при беременности и приводит к снижению симптомов посттравматического стресса и страха родов [emdria.org]. Психодинамическая терапия и поддерживающие психосоциальные вмешательства помогают в решении глубоких эмоциональных конфликтов и улучшении привязанности к плоду. Психотерапия предпочтительна в качестве первой линии лечения при легких и умеренных депрессивных и тревожных симптомах у беременных, тогда как медикаментозная терапия прибегается при тяжелой симптоматике или отсутствии эффекта от терапии [psychiatry.ru psychiatry.ru].

Выводы. Психотерапевтические методы у беременных являются безопасными и эффективными, обладая доказанным положительным влиянием на психическое здоровье матери и исходы беременности. Умеренная по тяжести депрессия и тревога во время гестации поддаются коррекции немедикаментозными способами, что позволяет избежать потенциальных рисков фармакотерапии. Таким образом, психотерапия должна рассматриваться как предпочтительный вид помощи при легких и среднетяжелых перинатальных аффективных расстройствах, дополняя при необходимости фармакотерапию в более тяжелых случаях. Необходимо дальнейшее изучение долгосрочных эффектов психотерапии на мать и ребенка, расширение доступа беременных к квалифицированной психологической помощи, а также учет этических аспектов, связанных с лечением психических расстройств в период беременности.

Abstract

Objective: To examine the acceptability, safety, and efficacy of various psychotherapeutic interventions for pregnant women, with an emphasis on treating depression and anxiety during pregnancy, and to compare psychotherapeutic approaches with pharmacotherapy in cases of mild to moderate symptoms.
Materials and Methods: A review of current scientific literature was conducted, including clinical studies, meta-analyses, and existing clinical guidelines in perinatal psychology and psychotherapy. Particular focus was given to cognitive-behavioral therapy (CBT), interpersonal psychotherapy (IPT), body-oriented methods, EMDR therapy, and psychodynamic therapy, as well as the specifics of their use at different gestational stages.
Results: Psychotherapy during pregnancy is both acceptable and evidence-based effective: it significantly reduces the severity of depression and anxiety [psychiatry.ru], improves the mother’s psychological well-being, and positively influences pregnancy course and fetal development [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. Contemporary studies confirm the high efficacy of CBT and IPT for antenatal depression and anxiety [bmcpsychiatry.biomedcentral.com psychiatry.ru]. For example, IPT shows the largest effect size in treating depression in pregnant patients (standardized mean effect around -1.0) [bmcpsychiatry.biomedcentral.com], and CBT also leads to significant symptom improvement. Body-oriented approaches (yoga, relaxation, etc.) reduce anxiety levels, depressive symptoms, and overall stress [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. EMDR therapy is deemed safe during pregnancy and results in decreased PTSD symptoms and fear of childbirth [emdria.org]. Psychodynamic therapy and supportive psychosocial interventions help address deeper emotional conflicts and improve maternal-fetal bonding. Psychotherapy is preferable as a first-line treatment for mild to moderate depressive and anxiety symptoms in pregnant women, whereas medication is reserved for severe cases or lack of therapeutic effect [psychiatry.ru psychiatry.ru].
Conclusions: Psychotherapeutic methods in pregnant women are safe and effective, with proven positive effects on maternal mental health and pregnancy outcomes. Moderate depression and anxiety during gestation can be managed with non-pharmacological means, avoiding potential risks of pharmacotherapy. Therefore, psychotherapy should be considered the preferred modality for mild to moderate perinatal affective disorders, with pharmacotherapy added in more severe cases as needed. Further research is required on the long-term effects of prenatal psychotherapy on mother and child, improving pregnant patients’ access to qualified psychological care, and addressing ethical considerations related to treating mental disorders in pregnancy.

Ключевые слова

беременность; перинатальная депрессия; тревожные расстройства; когнитивно-поведенческая терапия; межличностная психотерапия; телесно-ориентированная психотерапия; EMDR; психическое здоровье; перинатальная психология

Keywords

pregnancy; perinatal depression; anxiety disorders; cognitive-behavioral therapy; interpersonal psychotherapy; body-oriented therapy; EMDR; mental health; perinatal psychology

Введение

Период беременности характеризуется значительными психологическими и физиологическими изменениями, способными влиять на эмоциональное состояние женщины. Аффективные расстройства у беременных встречаются довольно часто: по разным данным, депрессивными симптомами страдают от 5% до 15% будущих матерей [jamanetwork.com], схожие показатели отмечаются и для тревожных расстройств. Причем во время беременности психическое здоровье женщины приобретает особое значение, так как имеются убедительные свидетельства того, что депрессия, повышенный стресс и тревога в гестационном периоде ассоциируются с неблагоприятными исходами беременности – такими как преждевременные роды, низкая масса тела новорожденного – а также с нарушениями нервно-психического развития у детей [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. Иными словами, благополучие матери является критически важным условием оптимального исхода для ребенка.

Однако лечение психических расстройств при беременности осложняется особыми обстоятельствами. С одной стороны, необходимо учитывать возможное влияние любых терапевтических вмешательств на плод; с другой – отсутствие лечения также несет риски. Известно, например, что нелеченая антенатальная депрессия сама по себе связана с ухудшением неонатальных исходов, включая вышеупомянутый повышенный риск преждевременного рождения и гипотрофии плода [jamanetwork.com]. Эти данные подчеркивают необходимость оказания помощи беременным с психопатологией.

Фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики и др.) во время беременности нередко вызывает опасения у пациенток и врачей. Лишь около одной трети беременных женщин, страдающих депрессией, готовы рассматривать прием антидепрессантов как приемлемый вариант лечения [jamanetwork.com]. Причины такого отношения включают боязнь тератогенных и неонатальных эффектов лекарств, нежелание “нагружать” плод медикаментами, а также этические соображения. В результате многие беременные либо отказываются от психотропных препаратов, либо врачи стараются минимизировать медикаментозное воздействие. На этом фоне психологические и психотерапевтические методы приобретают особую ценность. Психотерапия не связана с прямым лекарственным воздействием на организм матери и плода, а ее эффективность при ряде расстройств не уступает медикаментозной терапии. Современная клиническая практика все больше смещается в сторону немедикаментозных подходов при легкой и умеренной депрессии и тревоге у беременных [psychiatry.ru]. Согласно клиническим рекомендациям, в случаях нетяжелых симптомов в период беременности на начальном этапе следует предлагать именно немедикаментозные методы лечения, прежде всего различные виды психотерапии [psychiatry.ru]. Фармакотерапия же показана при тяжелом течении заболевания или неэффективности психотерапевтических вмешательств [psychiatry.ru].

Таким образом, актуальной задачей перинатальной медицины и клинической психологии является обоснование допустимости и эффективности психотерапии при беременности. Настоящая статья ставит целью обобщить современные данные о применении психотерапевтических подходов у беременных женщин, оценить доказательную базу их эффективности, рассмотреть особенности разных методов (КПТ, межличностной, телесно-ориентированной, EMDR, психодинамической и др.) в контексте гестационного периода, а также обсудить потенциальные ограничения и этические аспекты. В центре внимания – депрессивные и тревожные расстройства во время беременности и возможности их коррекции с помощью психотерапии как предпочтительной альтернативы медикаментозному лечению при нетяжелой симптоматике.

Цели и задачи

Цель исследования: определить роль и место психотерапии в ведении беременных женщин с психическими расстройствами, проанализировать ее допустимость (безопасность для матери и плода) и эффективность, а также сравнить с медикаментозной терапией при различных степенях тяжести расстройств.

Задачи исследования:

Провести обзор литературы по современным видам психотерапии, применяемым у беременных (когнитивно-поведенческой, межличностной, телесно-ориентированной, EMDR, психодинамической и др.), и описать их особенности.
Обобщить доказательную базу эффективности психотерапевтических вмешательств при депрессии и тревоге во время беременности (результаты клинических исследований, мета-анализов, рекомендации профессиональных сообществ).
Рассмотреть специфические аспекты применения психотерапии на разных триместрах беременности (с учетом психофизиологических изменений каждого периода).
Сравнить психотерапию с фармакологическим лечением в плане эффективности и безопасности при легкой и умеренной психопатологии у беременных; обозначить ситуации, когда может потребоваться медикаментозная поддержка.
Выявить возможные ограничения применения различных методов психотерапии у беременных (например, ограниченность исследований для некоторых подходов, организационные и личностные барьеры) и затронуть основные этические вопросы, связанные с оказанием психологической помощи в перинатальном периоде.

Обзор литературы

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Когнитивно-поведенческая терапия является одним из наиболее изученных и широко используемых методов лечения депрессивных и тревожных расстройств, в том числе в перинатальном периоде. Принцип КПТ заключается в выявлении и модификации негативных автоматических мыслей, иррациональных убеждений и неэффективных поведенческих стереотипов, которые поддерживают патологические эмоции. Для беременных женщин КПТ может быть адаптирована с учетом специфических переживаний этого периода – страхов за здоровье ребенка, тревог по поводу родов, изменений в теле и пр.

Доказательная база КПТ при беременности существенна и продолжает расти. Ранние обзоры отмечали, что хотя на начало 2010-х годов контролируемых исследований КПТ у беременных было немного, по аналогии с общепопуляционной эффективностью и с доказанной эффективностью в послеродовом периоде, КПТ рассматривалась как перспективный метод коррекции антенатальной депрессии [womensmentalhealth.org]. В последние годы появились прямые данные: по результатам ряда РКИ и мета-анализов, КПТ достоверно уменьшает симптомы депрессии, тревоги и стресса у женщин во время беременности [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. В совокупном анализе перинатальных психотерапевтических вмешательств было показано, что КПТ обеспечивает выраженное клиническое улучшение; по величине эффекта она лишь незначительно уступает межличностной терапии [bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. В частности, мета-анализ 2023 г. продемонстрировал, что индивидуальные КПТ-интервенции для беременных женщин дают средний размер эффекта порядка 0,6–0,8 по снижению депрессивной симптоматики по сравнению с отсутствием лечения [bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. Также отмечено, что более длительные курсы КПТ (более 8 недель) приводят к более стойкому улучшению, чем короткие вмешательства [bmcpsychiatry.biomedcentral.com bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. Кроме индивидуальной формы, успешно применяется групповая КПТ для беременных, направленная на обучение навыкам стресс-менеджмента, взаимную поддержку участников группы и выработку позитивных копинговых стратегий.

Важно подчеркнуть, что КПТ эффективна не только при депрессии, но и при большинстве тревожных расстройств, которые могут обостряться или впервые проявляться в гестационный период: генерализованной тревоге, панических атаках, различных фобиях (в том числе токофобии – патологическом страхе родов). Когнитивно-поведенческие техники позволяют нормализовать уровень тревожности за счет реструктуризации катастрофических мыслей и постепенной поведенческой экспозиции к пугающим стимулам. Согласно клиническим рекомендациям, при легких и умеренных проявлениях тревоги у беременных в первую очередь рекомендуется именно психотерапия, включая КПТ [psychiatry.ru psychiatry.ru]. Таким образом, КПТ выступает как универсальный, хорошо переносимый метод, который может применяться у беременных на любом сроке при соответствующих показаниях.

В разных триместрах акценты КПТ могут несколько смещаться. В первом триместре, когда нередко повышена тревога из-за риска выкидыша и присутствуют физические недомогания, терапевт помогает пациентке освоить навыки релаксации, когнитивно переосмыслить тревожные ожидания и справляться с перепадами настроения. Во втором триместре, относительно стабильном, КПТ может быть направлена на вопросы самооценки, изменения социальных ролей, подготовку к материнству. В третьем триместре фокус смещается на работу со страхами предстоящих родов, на планирование поддержки в родах и раннем послеродовом периоде, на предотвращение избыточной тревоги перед родоразрешением. Техники КПТ гибко адаптируются под актуальные проблемы: так, при выраженном страхе родов используются элементы экспозиции – обсуждение пугающих сценариев, просмотр образовательных материалов о родах, посещение родильного отделения (если возможно) в сопровождении специалиста, что уменьшает неизвестность и ужас ожидания. Считается, что при условии квалифицированного ведения КПТ не оказывает негативных эффектов на течение беременности; наоборот, снижение тревожности и депрессивности способствует лучшему соматическому прогнозу и формированию более здорового внутриутробного окружения для плода [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com].

Межличностная психотерапия (МЛП)

Межличностная психотерапия – это краткосрочный структурированный метод, первоначально разработанный для лечения депрессии, который фокусируется на межличностных отношениях и социальных ролях пациента. Во время беременности и в послеродовом периоде МЛП получила широкое применение, учитывая, что перемены в семейных и социальных ролях (переход к материнству, изменения супружеских отношений, конфликты с родственниками, утрата прежней социальной активности) нередко лежат в основе эмоциональных переживаний женщины.

Эффективность МЛП при перинатальной депрессии подтверждена множеством исследований. Именно МЛП считается наиболее доказанным методом лечения депрессии у беременных и молодых матерей [womensmentalhealth.org]. Еще в 2000-х годах были проведены РКИ, продемонстрировавшие снижение симптомов депрессии у беременных женщин после курса межличностной терапии по сравнению с контролем [womensmentalhealth.org]. Современные мета-анализы также указывают на высокую результативность МЛП: по некоторым данным, МЛП обеспечивает более значимое улучшение депрессивных симптомов, чем другие виды терапии, показывая крупнейший размер эффекта среди психотерапевтических интервенций в перинатальном периоде [bmcpsychiatry.biomedcentral.com] Например, в систематическом обзоре было выявлено, что проведение МЛП приводит к клинически значимому снижению баллов по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии и другим опросникам депрессии как во время беременности, так и после родов [bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. Примечательно, что эффект межличностной терапии достаточно устойчив: улучшение настроения может сохраняться на протяжении по меньшей мере 6–12 месяцев после лечения, снижая риск рецидива депрессии в послеродовом периоде [bmcpsychiatry.biomedcentral.com].

В рамках МЛП с беременной пациенткой обычно прорабатываются четыре ключевых проблемных области: 1) сложности в межличностных отношениях или конфликты (например, поддержка партнера во время беременности, напряженные отношения с собственными родителями при ожидании ребенка); 2) изменения ролевого статуса (трансформация женщины в мать, необходимость совмещать новые обязанности с профессиональной самореализацией или иными ролями); 3) патологическое горе или утраты (например, переживание потери предыдущей беременности, если были выкидыши, или смерть близких во время текущей беременности); 4) межличностный дефицит (социальная изоляция, нехватка поддержки). Беременность часто обостряет эти темы: женщина может остро нуждаться в принятии и поддержке, чувствовать себя уязвимой. Терапевт помогает ей выстраивать эффективное общение с близкими, решать конфликты, формировать систему поддержки к моменту родов. Исследования показывают, что такой фокус на социальных связях приводит к снижению депрессивных проявлений и тревожности у беременных и улучшает их способность адаптироваться к материнству [bmcpsychiatry.biomedcentral.com].

МЛП может применяться и в групповом формате для беременных женщин, что одновременно обеспечивает психотерапевтическое воздействие и возможность обмена опытом с другими будущими матерями. Групповая межличностная терапия, как показывают работы отдельных авторов, способствует уменьшению чувства одиночества, стигматизации депрессивных переживаний и дает участницам практические навыки взаимной поддержки.

Подобно КПТ, межличностная терапия рекомендуется на разных сроках гестации с учетом преобладающих проблем. В I триместре внимание может уделяться корректировке существующих межличностных конфликтов, чтобы снизить стрессовую нагрузку на ранних этапах беременности. В начале беременности также немаловажно работать с принятием нового статуса – некоторые женщины испытывают внутреннее сопротивление переменам или амбивалентные чувства к беременности. Если пациентка испытывает трудности с принятием своего положения или выражает негативные чувства по отношению к плоду, клиницисты настоятельно рекомендуют проведение психотерапии [psychiatry.ru] – МЛП в данном случае будет одним из методово выбора, позволяющим отработать эти переживания. Во II–III триместрах акцент МЛП смещается на подготовку к материнской роли, планирование изменений в семейной динамике после рождения ребенка, распределение обязанностей с партнером. Также обсуждаются страхи, связанные с родами, – здесь элементы психообразования и поддержка со стороны терапевта и группы (если формат групповой) помогают уменьшить тревогу.

Таким образом, межличностная психотерапия выступает высокоэффективным и безопасным методом лечения депрессии у беременных, обладающим прочной доказательной базой. Ее особое преимущество – ориентация на улучшение социальных связей и ролевой адаптации, что непосредственно способствует благоприятному исходу беременности и послеродового периода. С учетом отсутствия фармакологических воздействий МЛП является допустимой на любом этапе беременности. По данным обзоров, значимых негативных эффектов МЛП у беременных не зафиксировано, а отказ от медикаментов при легкой и средней депрессии оправдан ее высокими результатами [psychiatry.ru]

Телесно-ориентированная психотерапия и методы mind-body

Под термином телесно-ориентированная терапия подразумевается комплекс методов, направленных на работу с телесными ощущениями, расслабление, дыхание и осознание связи между психическим состоянием и телом. В контексте беременности к таким методам относят пренатальную йогу, дыхательные упражнения, релаксацию (например, по Джекобсону или аутогенную тренировку), перинатальный массаж, элементы танцевально-двигательной терапии и другие соматически фокусированные практики. Цель телесно-ориентированных подходов – снизить общий уровень психофизиологического напряжения у будущей матери, помочь ей справиться с телесным дискомфортом беременности, подготовить тело к родам и укрепить позитивную связь “мать–тело–плод”.

Проведено несколько исследований эффективности таких вмешательств. В частности, пренатальная йога в последние годы привлекает большое внимание исследователей. Согласно мета-анализу 31 исследования с общим числом более 2000 участниц, занятия йогой во время беременности статистически значимо снижают уровень тревоги (средний размер эффекта ~–0,9), уменьшают симптомы депрессии (SMD ~–0,5) и субъективного стресса у женщин по сравнению с контрольными группами [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com] Отмечено также, что у практиковавших йогу отмечалось некоторое улучшение течения родов – в среднем несколько сокращалась их продолжительность, повышалась вероятность естественного родоразрешения без операций [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com] Хотя качество доказательств оценивается как умеренное, совокупные данные свидетельствуют о безопасности и пользе йоги для психического благополучия беременных [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com] Йога сочетает физические позы, дыхательные техники и медитацию; предполагается, что помимо прямого снижения уровня тревоги и гормонов стресса, она способствует формированию более тесной эмоциональной связи матери с будущим ребенком [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com] Другие исследования также указывают, что беременные, занимающиеся медитацией, дыхательными практиками и мягкой гимнастикой, демонстрируют более устойчивый эмоциональный фон и реже сталкиваются с эпизодами выраженного дистресса во время беременности [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com}.

Помимо йоги, к телесно-ориентированным можно отнести массаже и релаксационные техники. Перинатальный массаж (выполняемый обученным специалистом с учетом противопоказаний) помогает снизить мышечное напряжение, улучшить сон и тем самым косвенно уменьшить симптомы тревоги. Хотя контролируемых исследований массажа при беременности мало, некоторые работы отмечают улучшение настроения у женщин после курса регулярного массажа. Прогрессивная мышечная релаксация и аутогенная тренировка могут обучаться в рамках психотерапии или специальных курсов для беременных; эти методы безопасны, просты для самостоятельного применения и снижают уровень субъективного стресса и беспокойства. В рандомизированных наблюдениях женщины, практиковавшие релаксацию ежедневно на протяжении нескольких недель беременности, показывали более низкие показатели тревожности к концу гестации по сравнению с контрольной группой без тренировок (хотя эффект во многом зависел от приверженности и исходного уровня тревожности). Музыкальная терапия – прослушивание расслабляющей музыки или активное музицирование – также рассматривается как вспомогательное средство для стабилизации настроения беременных; есть данные, что музыка в сочетании с дыхательными упражнениями может уменьшать симптомы депрессии и тревоги в сравнении с отсутствием воздействия [sciencedirect.com].

Все перечисленные методы телесно-ориентированной терапии считаются безопасными при физиологически протекающей беременности, если учитываются индивидуальные ограничения (например, противопоказанные позы при занятиях йогой на поздних сроках, необходимость избегать перегревания и чрезмерной нагрузки). Их допустимость подтверждается тем, что они фактически представляют собой модификацию естественных активностей (умеренная физическая активность, релаксация), рекомендованных всем здоровым беременным в качестве части здорового образа жизни [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. Таким образом, данные подходы могут рассматриваться и как компонент немедикаментозной профилактики депрессии у групп риска. Важно, что телесно-ориентированные практики нередко вызывают у женщин большую готовность к участию, чем классическая “разговорная” психотерапия – особенно у тех, кто склонен соматизировать стресс. Включение упражнений для тела в программу ведения беременности может повысить приверженность пациенток к общей психотерапевтической работе.

Однако нужно учитывать и ограничения доказательной базы: многие исследования в этой области либо небольшие по выборке, либо нерандомизированные. Методы вроде йоги и релаксации трудно стандартизировать, и эффект может зависеть от характеристик инструктора, частоты занятий и т.п. Тем не менее, совокупные данные указывают на положительное влияние mind-body методов на психическое состояние беременных, поэтому в современных руководствах по ведению перинатальных пациентов все чаще упоминается целесообразность их применения в комплексе мер помощи. Например, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) в своих рекомендациях по перинатальному ментальному здоровью отмечает пользу регулярных физических упражнений (включая пренатальную йогу) для снижения симптомов депрессии и тревоги у беременных наряду с другими вмешательствами.

EMDR-терапия (ДПДГ)

Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing – в отечественной литературе часто обозначается аббревиатурой ДПДГ) – это относительно новый психотерапевтический подход, изначально разработанный для лечения посттравматического стрессового расстройства. Он основан на переработке травматических воспоминаний путем фокусирования на них при одновременном выполнении движений глазами (или другой формы билатеральной стимуляции), что облегчает “переработку” застрявших в памяти болезненных переживаний.

Для беременных женщин EMDR-терапия приобретает актуальность в нескольких контекстах. Во-первых, некоторые пациентки вступают в беременность уже имея психологические травмы (насилие, потери, тяжелый опыт детства), которые могут вновь актуализироваться на фоне беременности и предстоящего материнства. Во-вторых, у части беременных развивается токофобия – интенсивный страх перед родами, который сам по себе может рассматриваться как травматическое стрессовое расстройство ожидания (особенно если страх основан на прошлом негативном опыте родов или на впечатляющих рассказах). Также бывает посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с предыдущей беременностью или родами (например, если имелись осложнения, близкие к угрозе жизни). В этих случаях EMDR рассматривается как метод выбора для целенаправленной проработки травматического опыта и снижения патологической тревоги.

Ключевой вопрос – насколько допустимо и безопасно применять EMDR во время беременности? Ранее высказывались мнения, что сильное эмоциональное возбуждение при терапии травмы может теоретически спровоцировать негативные последствия (например, повышение тонуса матки). В результате возникли мифы: некоторые специалисты полагали, что EMDR противопоказан в I триместре или вообще нежелателен до родов, другие предлагали при наступлении беременности “прервать” курс EMDR и заменить его более поддерживающей терапией [emdria.org emdria.org]. Однако современные данные опровергают эти опасения. Обзор литературы и клинического опыта специалистов по перинатальной психотерапии показал, что нет доказательств вреда EMDR для течения беременности[ emdria.org]. Напротив, исследования фиксируют ряд положительных эффектов: у беременных, прошедших EMDR-терапию, снижается уровень посттравматической симптоматики, уменьшаются страхи, связанные с родами, реже возникают навязчивые тревожные мысли, и в целом повышается уверенность в благополучном исходе родов [emdria.org]. Одна из работ (Baas et al., 2020) продемонстрировала, что терапия EMDR, проведенная в отношении страха родов у первородящих женщин, приводила к значимому сокращению уровня токофобии по соответствующим опросникам; другая (Sandström et al., 2008) показала уменьшение ПТСР-симптомов у беременных, переживших ранее родовую травму, после курса EMDR. Важный вывод экспертов: EMDR во время беременности не повышает риск акушерских осложнений [obgyn.onlinelibrary.wiley.com]. В исследовании, оценивавшем безопасность лечения токофобии методом EMDR, не было выявлено негативных влияний на течение беременности или исходы родов [obgyn.onlinelibrary.wiley.com]. То есть применение данной терапии не приводит ни к участившимся выкидышам, ни к преждевременным родам, ни к иным измеримым осложнениям по сравнению с обычной популяцией.

С учетом этого, EMDR можно считать допустимой психотерапией на любом сроке беременности, при условии что ее проводит квалифицированный специалист и учитываются общие противопоказания (такие как непрекращающееся кровотечение, угрожающие состояния, когда любая психотерапия временно нецелесообразна). Более того, некоторые авторы указывают, что откладывать лечение травмы на послеродовый период неэтично, если женщина страдает сейчас: снижение уровня психического дистресса во время беременности приносит пользу и матери, и ребенку [ emdria.org]. Как указывает Б.Уоррен (2022), “облегчение страданий матери путем EMDR повышает вероятность формирования безопасной эмоциональной привязанности с малышом; улучшение пренатальной привязанности ведет и к лучшему контакту после родов”emdria.org}. То есть, прорабатывая глубокие травматические переживания еще во время беременности, мы тем самым способствуем более спокойному течению беременности и создаем предпосылки для благоприятного взаимодействия матери и новорожденного.

Важной задачей EMDR-терапии при беременности является помощь женщине в преодолении страха родов. Страх перед родами до определенной степени естественен, но у ~10% беременных он принимает форму выраженной токофобии, которая может приводить к настоятельным просьбам о кесаревом сечении при отсутствии медпоказаний, паническим атакам при мысли о родах, кошмарным снам и др. Стратегия EMDR в таких случаях – идентификация ключевых пугающих образов (например, прошлые сцены боли, истории с осложнениями) и их десенсибилизация. После лечения многие женщины отмечают, что страх значительно уменьшился, и они чувствуют больше уверенности и спокойствия в отношении предстоящего рождения ребенка [emdria.org]. Это, в свою очередь, может положительно отразиться на течении самих родов: снижение паники способствует более адекватному поведению в родовом зале, улучшает высвобождение необходимых гормонов (окситоцин, эндорфины) и может даже повлиять на сокращение родовой деятельности (известно, что высокий страх способен нарушать координацию родовых усилий).

Таким образом, EMDR-терапия при беременности признана эффективной и безопасной при наличии соответствующих показаний (ПТСР, страх родов, выраженная тревога, связанная с травматичным опытом). Этический консенсус заключается в том, что лишать беременную доказанного метода помощи только на основании ее беременности неправильно, особенно учитывая, что хронический психологический дистресс сам по себе наносит вред и матери, и плоду [emdria.org]. Конечно, как и при любом другом виде терапии, необходим индивидуальный подход: учитывать соматическое состояние пациентки, избегать перегрузки, работать в щадящем режиме, если женщина физически плохо себя чувствует. Но в целом ДПДГ в опытных руках – ценное дополнение к арсеналу перинатальной психотерапии, позволяющее решить специфические задачи, не покрываемые полностью другими подходами (например, глубоко укоренившиеся травмы).

Психодинамическая терапия

Психодинамическая (аналитически ориентированная) психотерапия традиционно меньше изучалась в перинатальном периоде по сравнению с краткосрочными техниками, однако она играет важную роль в оказании помощи беременным, особенно при наличии у них сложных внутренних конфликтов и личностных особенностей. Психодинамический подход фокусируется на осознании бессознательных чувств, на проработке детских переживаний, на динамике отношений пациента с важными фигурами и с терапевтом (через механизм переноса). Беременность сама по себе может активизировать у женщины много бессознательного материала: отношения с собственной матерью, страхи повторить какие-то негативные сценарии, чувству вины или стыда, амбивалентность по поводу будущей роли. Нередко всплывают нерешенные конфликты – скажем, женщина могла испытывать в детстве дефицит материнской любви и теперь, будучи беременной, переживает смешанные чувства: с одной стороны, желание дать ребенку то, чего не было у нее, с другой – страх не справиться из-за отсутствия модели. Такие тонкие эмоциональные моменты зачастую лучше всего подходят для обсуждения именно в русле психодинамической терапии.

Длительных психоаналитических процессов во время беременности обычно не проводят (по крайней мере, они не начинаются de novo из-за ограниченности времени гестации). Однако краткосрочная психодинамически ориентированная терапия (напр. 8–12 сессий, сфокусированных на конкретной проблеме) может быть весьма полезна. Исследования эффективности психодинамической психотерапии при послеродовой депрессии показывают многообещающие результаты – считается, что она может быть не менее эффективной, чем КПТ, хотя исследований меньше [pmc.ncbi.nlm.nih.gov]. В отношении антенатальной депрессии данных РКИ ограничены, но клинические отчеты свидетельствуют о значительном улучшении состояния у тех беременных, кто получил возможность в защищенной терапевтической обстановке открыто проработать свои переживания, связанные с беременностью и предстоящим материнством. Психодинамический терапевт помогает женщине осознать скрытые тревоги – например, боязнь “потерять себя” в материнстве, ревность к будущему ребенку со стороны супруга или старшего ребенка, стыд за свой страх или амбивалентность. Через установление доверительного отношения (“терапевтического альянса”) и анализ чувств пациентки психодинамическая терапия способствует постепенному снижению симптомов депрессии и тревоги. Пациентка чувствует себя понятым, перестает осуждать себя за “неправильные” эмоции, находит новые смыслы в происходящих изменениях.

Одним из проявлений, где психодинамический подход особенно актуален, является сложность с принятием беременности. Некоторые женщины, даже запланировав беременность, сталкиваются с неожиданной волной негативных эмоций – отрицанием (“со мной этого не происходит”), неприязнью к изменениям тела, вплоть до фантазий об избавлении от беременности. Такие реакции могут быть связаны с бессознательными страхами (например, страх повторить материнский образ собственной матери, если он был негативным, или страх стать уязвимой). Наблюдения показывают, что мягкое, неосуждающее обсуждение этих чувств в психотерапии помогает их трансформировать. Если игнорировать подобные состояния, высок риск развития депрессии, психосоматических осложнений, нарушений привязанности к плоду. Поэтому психотерапию рекомендуют особенно тем беременным, которые испытывают выраженные трудности с принятием своего состояния, негативные чувства к плоду или сильную тревогу по поводу будущего материнства [psychiatry.ru] – подобные показания часто адресуются именно с психодинамических или интегративных позиций, где есть простор для исследования внутренних переживаний.

Психодинамическая терапия может продолжаться и в послеродовой период, обеспечивая непрерывность поддержки, что благотворно влияет на профилактику послеродовой депрессии и укрепление материнско-детской привязанности. Впрочем, данные о профилактической эффективности чисто психотерапевтических мер в отношении ПРД противоречивы [psychiatry.ru] – часть исследований не нашла снижения частоты депрессии после родов при превентивной терапии во время беременности. Однако терапия несомненно полезна для лечения уже возникшей депрессии postpartum [psychiatry.ru], а облегчение состояния беременной в предродовой период создает более благоприятный эмоциональный фон для первых недель материнства.

Важное достоинство психодинамического подхода – гибкость и индивидуализация. Терапия строится вокруг уникальной истории пациентки, ее личностных особенностей. Это особенно ценно, когда депрессивные или тревожные симптомы сплетаются с чертами личности или длительно существующими проблемами (например, у беременной с пограничной личностной организацией или с давней историей отношений созависимости). В таких случаях стандартные протоколы КПТ могут не учитывать всех нюансов, тогда как психодинамическая терапия позволяет глубже погрузиться в психику пациентки. Конечно, требуется тщательный контроль состояния: если депрессия тяжелая, с выраженной психомоторной заторможенностью или суицидальными мыслями, психодинамическая терапия в чистом виде может быть недостаточной и медленной, тогда в первую очередь назначают медикаментозную поддержку и/или более структурированные вмешательства. Но при легкой и средней депрессии либо тревоге, сопровождаемых внутренними конфликтами, психодинамический подход приносит ощутимую пользу.

Таким образом, психодинамическая психотерапия у беременных допустима и востребована в тех случаях, когда необходимо работать с глубинными переживаниями, лежащими в основе аффективных симптомов. Ее эффективность подтверждается клинической практикой и отдельными исследованиями (в основном в послеродовом контексте), а безопасность определяется отсутствием каких-либо специфических рисков, кроме общих для эмоциональной терапии (небольшой процент случаев возможного кратковременного ухудшения настроения по мере вскрытия болезненных тем, что купируется в ходе продолжения лечения). В сочетании с другими методами (например, с поддерживающей терапией, семейным консультированием) психодинамический подход позволяет достичь не только уменьшения симптомов, но и более глубоких личностных изменений, повышающих адаптацию женщины к материнству.

Другие подходы и интегративные вмешательства

Помимо вышеописанных основных направлений, в психотерапии беременных применяются и другие формы помощи, зачастую дополняющие индивидуальную работу. Групповая психотерапия для беременных – популярный формат, особенно в женских консультациях и школах матерей. Группы могут быть гомогенными по сроку (например, для женщин третьего триместра, готовящихся к родам) или смешанными. Групповая динамика дает участницам ощущение общности, снижает чувство изоляции (“не только у меня одной такие страхи”), позволяет обмениваться практическими советами. Исследования показывают, что участие в группах поддержки или групповой терапии во время беременности связано с более низким уровнем депрессивных симптомов к родам по сравнению с женщинами, не посещавшими группы [psychiatry.ru]. Особенно эффективны структурированные групповые программы, сочетающие психообразование о беременности и родах с элементами когнитивно-поведенческой или межличностной терапии. Некоторые данные свидетельствуют, что у посещавших групповые занятия женщин реже развивается гестоз и роды протекают более благополучно – вероятно, за счет уменьшения психоэмоционального стресса и улучшения комплаенса к медицинским рекомендациям [mcgenesis.ru] (однако эти результаты требуют дальнейшей проверки). В целом групповые методы рекомендуются как дополнение к индивидуальной терапии или как мера профилактики.

Семейная и супружеская терапия. Поскольку беременность затрагивает не только женщину, но и ее окружение, иногда целесообразно привлекать к терапии партнера или других членов семьи. Например, если депрессия или тревога беременной связаны с конфликтами в браке, эффективным будет провести несколько сессий семейной терапии для улучшения взаимопонимания супругов, совместного планирования роли отца, распределения обязанностей после рождения ребенка. Согласно клиническому опыту, партнеры, прошедшие такие консультации, лучше поддерживают женщин в родах и послеродовом периоде, что снижает риск ментальных нарушений у матерей. Семейная терапия также важна, если у женщины отсутствует адекватная поддержка – терапевт может подключить к работе близкого человека (мать беременной, сестру и т.п.), обучить их навыкам эмоциональной поддержки. В случаях, когда у женщины наблюдается выраженная тревога за здоровье плода, полезно вовлечение родственников для коррекции возможно избыточно тревожащего окружения (например, бабушки, внушающей страхи). В остром послеродовом периоде семейная терапия применяется при таких состояниях, как послеродовой психоз, для гармонизации отношений и предотвращения стигматизации больной [psychiatry.ru], но и на этапе беременности она может профилактировать ряд проблем.

Психообразование – неотъемлемая часть психологической помощи беременным. Всем женщинам с диагностированными депрессивными или тревожными симптомами рекомендуется проводить психообразовательные беседы: разъяснять природу их состояния, особенности протекания расстройств во время беременности, возможное влияние на исход, а также доступные методы лечения [psychiatry.ru] Такое информирование снижает уровень тревоги, устраняет ложные стигматизирующие убеждения (“я плохая мать, раз у меня депрессия” и т.п.) и повышает готовность сотрудничать в лечении. Психообразование может проводиться как индивидуально, так и в формате занятий (например, в той же “школе матерей”). Это не замена терапии, но важное дополнение: информированная пациентка более осознанно относится к своему ментальному здоровью. Кроме того, обсуждение “рисков нелеченых симптомов для здоровья матери и плода/новорожденного” является этически необходимым шагом при выборе тактики лечения [psychiatry.ru psychiatry.ru}.

Комбинированные и инновационные подходы. В последние годы развивается интеграция психотерапии с технологиями. Например, интернет- телепсихотерапия: проведение сессий удаленно по видеосвязи. Это оказалось крайне востребовано в период пандемии COVID-19 и продолжает применяться, особенно если беременная имеет ограничения в мобильности или проживает в районе с нехваткой специалистов. Исследования показывают, что онлайн-КПТ для депрессии у беременных практически не уступает очной терапии по эффективности [bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. Многие беременные положительно оценивают возможность получать поддержку, не выходя из дома. Также разрабатываются мобильные приложения для мониторинга настроения и упражнений mindfulness для беременных – их эффективность пока изучается, но предварительные данные обнадеживают. В некоторых системах здравоохранения вводятся скрининговые программы: при каждом посещении женской консультации женщина заполняет краткий опросник на депрессию (например, Эдинбургскую шкалу), и при высоких баллах ей предлагают консультацию психолога. Это важно, так как часто депрессия при беременности остается нераспознанной. Ранняя идентификация позволяет вовремя начать немедикаментозные вмешательства и предотвратить ухудшение.

Наконец, интегративный подход подразумевает, что выбор метода терапии не строгий – чаще всего используются элементы разных подходов, подстраиваемые под нужды пациентки. Например, терапевт может сочетать КПТ-техники для работы с симптомами и психодинамические интервенции для обсуждения глубинных страхов, одновременно рекомендуя пациентке занятия йогой как домашнее задание. Такой биопсихосоциальный подход наиболее полно отвечает комплексным потребностям беременной женщины.

Методика

Настоящая работа носит характер аналитического обзора. Сбор информации проводился с использованием электронных баз данных (PubMed, Web of Science, eLibrary и др.) по ключевым словам на русском и английском языках: “psychotherapy pregnancy”, “antenatal depression therapy”, “pregnancy anxiety psychotherapy”, “КПТ беременные”, “психотерапия при беременности” и др. Учитывались публикации преимущественно за последние ~15 лет (2008–2025), включая мета-анализы, систематические обзоры, клинические руководства и оригинальные исследования, посвященные психотерапевтическому лечению психических расстройств у беременных. Также были проанализированы положения отечественных клинических рекомендаций и руководств по ведению беременных с депрессией и тревожными расстройствами.

Критериями включения источников являлись: релевантность теме (рассмотрение беременных женщин как выборки или подгруппы), наличие оценочных данных об эффективности/безопасности психотерапевтических методов, а также приоритет отводился работам с высоким уровнем доказательности (рандомизированные контролируемые испытания, мета-анализы). Информация из отобранных источников синтезирована качественно (не проводился собственный статистический мета-анализ), обобщена по разделам в соответствии с целями обзора.

Ограничения метода: литература по некоторым видам терапии (например, психодинамической) у беременных относительно скудна и представлена в основном описательными работами, что отражено в обсуждении. Кроме того, учитывая разнородность источников, ряд количественных показателей (например, размеры эффекта различных методов) приводится ориентировочно на основании данных мета-анализов и может варьировать в разных исследованиях.

Результаты

Доказанная эффективность психотерапии при депрессии и тревоге во время беременности. Современные исследования предоставляют убедительные доказательства того, что психотерапевтические вмешательства способны значительно облегчить течение депрессивных и тревожных расстройств у беременных. В систематическом обзоре и мета-анализе, объединившем данные множества РКИ, было подтверждено, что психологические интервенции в перинатальном периоде имеют в целом умеренный эффект в снижении депрессии, как во время беременности, так и в первый год после родов. Не обнаружено существенной разницы в эффективности терапии, начатой во время гестации, по сравнению с начатой после родов – и тот, и другой периоды являются чувствительными к психотерапевтической помощи [bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. Это означает, что беременность не является препятствием для достижения терапевтического эффекта – напротив, своевременно оказанная помощь способна улучшить состояние уже к родам и снизить риск персистенции или обострения симптомов в послеродовой фазе.

Наибольшую доказанность в лечении депрессии у беременных имеют два направления: когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия. Как было подробно рассмотрено в обзоре литературы, мета-анализы показывают, что индивидуальная КПТ приводит к статистически значимому снижению депрессивной симптоматики (в среднем на 5–7 баллов по Эдинбургской шкале депрессии) по сравнению с обычной заботой или листом ожидания [bmcpsychiatry.biomedcentral.com]. Межличностная терапия демонстрирует сходные или более выраженные результаты: в одном из исследований краткий курс МЛП (12 недель) привел к ремиссии депрессии (по DSM-критериям) у 60% беременных, тогда как в контрольной группе ремиссия отмечалась менее чем у 30% [psychiatryonline.org sciencedirect.com]. Совокупные данные ряда РКИ позволили заключить, что психотерапия в два раза повышает вероятность клинического улучшения при пренатальной депрессии по сравнению с отсутствием специфического лечения [systematicreviewsjournal.biomedcentral.com]. Помимо статистически значимого облегчения субъективных симптомов, отмечается и улучшение функционального состояния: женщины на терапии реже берут больничные листы, лучше выполняют рекомендации по наблюдению беременности, более позитивно смотрят на предстоящие роды.

При тревожных расстройствах беременных также получены позитивные результаты. Методы выбора – когнитивно-поведенческие техники (особенно при генерализованной тревоге и фобиях) и расслабляющие интервенции. Согласно клиническим рекомендациям, при легких и умеренных тревожных симптомах первой линией являются психосоциальные методы (психотерапия, группы поддержки, психообразование) [psychiatry.ru psychiatry.ru]. Мета-анализы подтверждают, что различные виды психотерапии (включая КПТ, МЛП, группы, семейную терапию) эффективны при разных типах тревожных расстройств у беременных [psychiatry.ru}]. Например, в одном обзоре было показано снижение выраженности общей тревожности в среднем на 30% от исходного уровня под влиянием психотерапии, тогда как без лечения у многих пациентов тревожность наоборот усиливалась к третьему триместру. Особенно актуальна терапия для женщин с паническим расстройством и агорафобией в анамнезе – беременность может обострять панические атаки, и КПТ здесь помогает обучить пациентку дыхательным техникам и когнитивным стратегиям выхода из паники. В результате многим удается избежать применения бензодиазепинов, которые нежелательны при беременности из-за риска неонатальных осложнений. При обсессивно-компульсивном расстройстве, которое нередко дебютирует или усугубляется в гестации, также рекомендуется психотерапия (КПТ с элементами экспозиции и предотвращения реакций) как первый шаг, с подключением фармакотерапии (СИОЗС) только при тяжелом течении.

Сравнивая различные методы между собой, можно отметить некоторые отличия: например, упомянутый выше мета-анализ [bmcpsychiatry.biomedcentral.com bmcpsychiatry.biomedcentral.com] обнаружил, что межличностная терапия показала несколько более высокий эффект при депрессии, чем КПТ, майндфулнесс-терапия и поведенческая активация (по убывающей). Однако все перечисленные подходы имели значимый преимущество перед контролем, и различия между ними не достигали статистической значимости. Таким образом, выбор конкретного вида психотерапии можно базировать скорее на индивидуальных предпочтениях пациентки, доступности специалистов определенного профиля и характере проблем, чем на существенных различиях в эффективности. Комбинирование техник (например, КПТ + элементы mindfulness, или КПТ + семейное консультирование) может давать дополнительные преимущества, но требует дальнейшего изучения.

Преимущества психотерапии перед медикаментозным лечением при легкой и умеренной симптоматике. Одним из ключевых результатов обзора является подтверждение того, что при легких и умеренно выраженных депрессивных либо тревожных расстройствах у беременных психотерапия должна рассматриваться как метод выбора, поскольку она обеспечивает клинически значимое улучшение, одновременно позволяя избежать потенциальных рисков, связанных с приемом психотропных препаратов. Клинические рекомендации разных стран сходятся во мнении: у беременных с нетяжелой депрессией целесообразно сначала попытаться обойтись без лекарств – использовать психотерапию, техники самопомощи, физическую активность и др. [psychiatry.ru psychiatry.ru ]. Фармакотерапия же подключается, если психотерапевтические меры не приводят к улучшению или если изначально состояние расценивается как тяжелое (например, выраженная депрессия с суицидальными мыслями, тяжелое ОКР, психотические симптомы) [psychiatry.ru psychiatry.ru }.

Данные нашего обзора подкрепляют эту стратегию. Психотерапия способна предотвратить необходимость назначения антидепрессантов в существенной доле случаев легкой/средней депрессии [psychiatry.ru]. В российских рекомендациях прямо указывается: доказано, что психотерапия уменьшает выраженность депрессивных симптомов и может ограничить или предупредить потребность в фармакотерапии у беременных [psychiatry.ru]. Лекарственные средства рекомендуют лишь при неудаче психотерапии или когда риск, связанный с самим заболеванием, превышает потенциальный риск от приема препарата [psychiatry.ru]. Применительно к тревожным расстройствам – аналогично: беременным с легкой и умеренной тревогой показана психотерапия, а при тяжелой, нарушающей функционирование тревоге – подключаются медикаменты, но обязательно в комбинации с психотерапевтическими вмешательствами [psychiatry.ru }

Почему это важно? Антидепрессанты из группы СИОЗС считаются относительно безопасными в беременности, однако не исключены риски: в 1-м триместре обсуждаются малые повышения вероятности пороков развития (некоторыми исследованиями отмечалось повышение риска дефектов сердца на фоне пароксетина, к примеру), в конце беременности – риск “синдрома отмены” у новорожденных, легкой дыхательной адаптации, и возможное увеличение вероятности стойкой легочной гипертензии новорожденных [psychiatry.ru psychiatry.ru]. Транквилизаторы (бензодиазепины) могут приводить к синдрому “вялого младенца”, барбитураты – вообще противопоказаны, антипсихотики иногда нужны при психозах, но имеют метаболические побочные эффекты для матери и возможные нейрологические у плода. Поэтому, когда есть возможность обойтись без этих средств – ею нужно воспользоваться. Психотерапия при грамотном применении не наносит вреда ни матери, ни ребенку, а эффект ее может быть сопоставим с медикаментозным. В обзоре Tjoa et al. (2010) отмечалось, что у беременных с депрессией, получавших МЛП, улучшение настроения аналогично эффекту, который ожидается от приема антидепрессантов средней дозы [womensmentalhealth.org]. И хотя прямых сравнительных исследований “психотерапия vs антидепрессант” при беременности немного, косвенные данные (отдельно по тому и другому) позволяют сделать вывод, что при нетяжелой депрессии разницы в конечном клиническом результате может не быть, в то время как выбор в пользу психотерапии избавляет плод от воздействия препарата. Кроме того, велика роль личных предпочтений беременной: если она категорически против фармакотерапии, попытка настоять на ней может привести к отказу от помощи вообще. Предложение же немедикаментозных альтернатив повышает приверженность лечению.

Следует упомянуть и долговременные выгоды психотерапии. Психологические навыки, полученные на терапии, – будь то когнитивные техники, навыки коммуникации или релаксации – остаются с женщиной и после родов, помогая ей справляться со стрессами материнства. Медикаментозное же лечение действует только пока принимается, и отмена его к родам (что часто практикуется, чтобы минимизировать лекарственную нагрузку на плод к моменту рождения) иногда приводит к рецидиву симптомов уже в послеродовой период. По этой причине ряд экспертов подчёркивает: если возможно, лучше “вооружить” женщину психотерапевтическими средствами борьбы с депрессией, чем полагаться исключительно на таблетки. Исключением, конечно, являются случаи тяжелых, психотических или лекарственно-корригируемых состояний – там фармакотерапия спасает жизнь и здоровье, и она однозначно показана. В общем, результаты обзора согласуются с парадигмой: “психотерапия – первая линия, препараты – добавлять по необходимости” при лечении лёгкой/умеренной депрессии и тревоги у беременных [psychiatry.ru psychiatry.ru }.

Влияние психического состояния беременной на плод и исход беременности. Обзор литературных данных подтвердил критическую взаимосвязь между ментальным здоровьем матери и физическим благополучием ее потомства. Накоплено обширное количество свидетельств, что депрессия и сильный стресс у беременной повышают риск ряда неблагоприятных акушерских исходов [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. Так, мета-анализ Grote et al. (2010) установил, что нелеченая клиническая депрессия в период гестации ассоциирована с увеличением вероятности преждевременных родов (примерно в 1,5 раза выше шансы родить до 37 недель) и рождения ребенка с низкой массой тела (в 1,2–1,3 раза выше риск недостаточной массы <2500 г) по сравнению с психически здоровыми беременными [healthaffairs.org jamanetwork.com]. Более новые исследования, пытающиеся отделить эффект депрессии от влияния принимаемых лекарств, подтверждают: даже неполучающие лечение депрессивные женщины имеют статистически более частые случаи преждевременных родов и маловесных детей, особенно при более тяжелой депрессии [jamanetwork.com]. Уровень тревожности матери тоже играет роль: некоторые исследования показали, что выраженная тревога в I–II триместрах может способствовать замедлению роста плода и повышает риск угрозы преждевременных родов [cceb.med.upenn.edu cceb.med.upenn.edu]. Кроме того, психологический дистресс влияет на поведение самой женщины: депрессивная беременная чаще плохо спит, хуже питается, пропускает визиты в ЖК, может злоупотреблять веществами – все это вторично сказывается на беременности. Поэтому неудивительно, что снижение депрессии/тревоги у матери улучшает и физические исходы.

Важным следствием депрессии во время беременности является ее влияние на нейроповеденческое развитие ребенка. Лонгитюдные наблюдения указывают, что дети, чьи матери страдали депрессивными расстройствами во время вынашивания, имеют несколько повышенный риск в младенчестве испытывать проблемы с самоуспокоением, могут иметь задержки в эмоциональном развитии или склонность к беспокойству [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com]. Одно исследование показало связь антенатальной депрессии матери с более высоким уровнем кортизола у новорожденного и последующими поведенческими проблемами у детей дошкольного возраста [cceb.med.upenn.edu]. Конечно, эти эффекты не фатальны и во многом модифицируются средой после рождения, но факт остается: психика ребенка начинает формироваться in utero, и гормональный фон депрессивной матери (повышенный кортизол, воспалительные маркеры) способен затрагивать развивающийся мозг плода.

Таким образом, поддержание психологического благополучия беременной – это инвестиция в здоровье ребенка. Обнаружено, что успешное лечение депрессии во время беременности (в т.ч. психотерапией) коррелирует с более позитивными характеристиками новорожденных: они имеют несколько больший вес, выше оценку по Апгар, спокойнее ведут себя в первые дни. Если же депрессия остается нелеченной, то страдают оба участника диады “мать–дитя” [jamanetwork.com]. В контексте нашей темы это означает: психотерапия, эффективно устраняющая депрессию или тревогу у матери, является одновременно и средством улучшения перинатальных исходов.

В обзор включены сведения, что помимо акушерских результатов психическое состояние матери влияет и на субъективный опыт родов и послеродовое восстановление. Высокий уровень страха перед родами (токофобии) ассоциирован с более болезненным течением родового акта, большим числом вмешательств (эпидуральная анестезия, кесарево сечение по просьбе) и менее удовлетворенностью женщины пережитым событием. Устранение или уменьшение этого страха посредством психотерапии (например, EMDR или специальных курсов по подготовке к родам) приводит к тому, что женщина более уверенно входит в роды, сотрудничает с медперсоналом и в итоге часто оценивает роды как более позитивный опыт [emdria.org emdria.org]. Это важно, поскольку негативный опыт родов сам может спровоцировать ПТСР или послеродовую депрессию. Таким образом, психотерапия в дородовом периоде играет и профилактическую роль для психического здоровья в пуэрперии.

Особенности применения психотерапии в разные триместры беременности. Анализ литературы и клинических материалов позволил выявить некоторые практические моменты дифференцированного подхода к психотерапии по этапам гестации.

Первый триместр. Это время значительных гормональных перестроек и адаптации к факту беременности. У многих женщин наблюдается эмоциональная лабильность, повышенная усталость, часто – соматические симптомы (тошнота, рвота), которые могут усиливать раздражительность и подавленность. Психотерапия в I триместре направлена прежде всего на поддержку женщины в принятии беременности. Если беременность нежеланная или неожиданная, здесь крайне важны мягкие психокоррекционные усилия для предотвращения формирования стойкого отвержения беременности. Может применяться короткая кризисная терапия, элементы мотивационного консультирования (если женщина сомневается, сохранять ли беременность). Также в первом триместре актуальна работа с повышенной тревожностью из-за опасений выкидыша или генетических аномалий: терапевт помогает рационализировать эти страхи, отличить реалистичные опасения от катастрофических мыслей. Иногда первый триместр ограничивает возможности терапии из-за выраженного гестационного токсикоза – женщина физически не может посещать длительные сессии. В таких случаях терапевтические контакты могут быть более короткими, но частыми (например, 20-минутные телефонные консультации раз в несколько дней) с упором на психообразование и эмоциональную поддержку. С точки зрения безопасности, ранее существовал предрассудок, будто сильные эмоции в первом триместре могут вызвать выкидыш, однако научных доказательств этому нет: нормально протекающая беременность не прервется от плача или тревоги самой по себе. Тем не менее, терапевты стараются очень бережно вести работу в I триместре, постепенно выстраивая доверие, избегая слишком глубокого погружения в травматичные темы в самые ранние сроки (если ситуация терпит отложение). В целом же, при наличии показаний, начинать психотерапию лучше как можно раньше: это дает больше времени для достижения ремиссии к родам и предотвращает усугубление состояния [emdria.org].
Второй триместр. Обычно считается “золотым периодом” беременности в физическом плане – большинство острых недомоганий проходит, живот еще не слишком велик, риск выкидыша снижен. Эмоционно второй триместр – время активной перестройки идентичности: женщина все отчетливее ощущает себя будущей матерью, начинает ощущать шевеления плода, сообщается окружающим о своем положении. Психотерапия в это время может быть особенно продуктивной, так как пациентка уже адаптировалась к факту беременности и открыта к изменениям. Именно во втором триместре многие женщины обращаются за помощью впервые, если замечают у себя устойчивую депрессию или тревогу. Практически все виды терапии могут полноценно проводиться во втором триместре. Здесь удобно начинать и групповые занятия (у женщины есть энергия на посещение), и семейные сессии по подготовке партнера. Если выявляются глубинные проблемы (например, из детства), время второго триместра позволяет уделить им внимание, не опасаясь скорых родов. С точки зрения тематики, во втором триместре часто выходят на первый план вопросы отношений с близкими: кого женщина хочет видеть рядом в момент родов, кто будет помогать после – эти нюансы обсуждаются и в межличностной терапии, и в семейной. Успешная психотерапия на этом этапе может улучшить пренатальную привязанность (чувство связи с малышом). Отмечено, что женщины, которые в терапии проработали свои страхи и ambivalence, к концу беременности имеют более сформированное позитивное отношение к плоду (дают ему имя, общаются с ним), что в дальнейшем способствует лучшей адаптации ребенка [emdria.org emdria.org ].
Третий триместр. В поздние сроки беременности физическое состояние женщины может снова ухудшиться: появляются боли, усталость, бессонница; параллельно нарастает волнение перед родами и переменами. Психотерапия в третьем триместре чаще приобретает характер практической подготовки. Темы страха родов, боли, возможных осложнений – выходят на передний план. Здесь эффективно использовать техники когнитивного реструктурирования катастрофических сценариев (“роды – это мучение” заменяем на более реалистичный взгляд с помощью фактов и позитивных примеров) и различные методы снижения страха. Очень полезно включать телесные методы: обучение дыханию в родах, техникам релаксации, которых женщина сможет потом придерживаться во время схваток. Третий триместр – также время планирования: терапевт обсуждает с пациенткой план действий в случае начала родов, разрабатывает с ней “план безопасности” на случай, если после родов станет хуже (например, заранее договариваются о привлечении родственников, помощи с ребенком, визите к врачу при признаках депрессии). При лечении депрессии в третьем триместре важно внимание к суицидальным мыслям: если такие возникают, терапевт вместе с женщиной и акушером продумывают меры безопасности, вплоть до госпитализации, поскольку близость родов усложняет использование многих медикаментов. В плане организации психотерапии: в третьем триместре, особенно после 36 недель, далеко не каждая женщина может приходить на очные сессии (из-за отеков, угрозы преждевременных родов и пр.). Тут выручают телефонные или онлайн-консультации – как уже отмечалось, дистанционная психотерапия показала свою эффективность и является приемлемой альтернативой очной работе [bmcpsychiatry.biomedcentral.com ]. Многие специалисты практикуют “дежурные” контакты – например, пациентка может написать терапевту сообщение, когда чувствует сильную тревогу, и получить краткую поддержку, даже если регулярная сессия еще не скоро. Это особенно актуально ближе к ПДР (предполагаемой дате родов), когда эмоциональное напряжение возрастает.

Отдельно стоит сказать про момент родов и послеродовой период: формально они за рамками данной статьи, но с точки зрения преемственности терапии важно, чтобы психологическая поддержка не обрывалась. Если женщина посещала психотерапию во время беременности, ей рекомендуется продолжить контакты и после родов – хотя бы пару сессий в первые 1–2 месяца – для профилактики послеродовой депрессии и плавного перехода. Многие терапевты практикуют посещение пациентки в роддоме (с ее согласия) или взаимодействуют с ней по телефону вскоре после родов, чтобы убедиться, что она не остается один на один с новыми трудностями. Такой комплексный подход “беременность + постродовая поддержка” демонстрирует лучшие исходы в отношении психического здоровья матерей, чем разрозненные вмешательства.

Ограничения и риски, связанные с психотерапией беременных. Наш обзор также выявил ряд ограничений, которые следует учитывать, внедряя психотерапию в перинатальную помощь:

Во-первых, ограниченность исследований для некоторых видов терапии. Если по КПТ и МЛП накоплено достаточное количество РКИ, то по другим направлениям (психодинамическая терапия, телесно-ориентированная) – эмпирическая база скромнее. Это не означает их неэффективности, просто труднее количественно оценить их пользу. Не все методы легко подвергаются изучению в рандомизированном дизайне (например, трудно “ослепить” участников, особенно в групповых и семейных форматах, высок риск плацебо-эффекта). Тем не менее, мета-анализы уже подтверждают эффективность разных психотерапий при тревожных расстройствах [psychiatry.ru ], что закрывает часть пробелов.
Индивидуальные различия и предпочтения. Не каждая беременная согласится на психотерапию – кто-то имеет предубеждения (“это для слабых”, “я не хочу рассказывать чужому человеку о личном”) или просто не чувствует в себе ресурса посещать сессии. В таких случаях мягкое убеждение и психообразование могут помочь, но иногда приходится искать альтернативы (например, направлять к перинатальному психологу в женской консультации для более неформальной поддержки, предлагать группы для мам, что менее стигматизировано). Также некоторым женщинам больше подходит один вид терапии, чем другой: интровертированной может быть тяжело в группе, а высоко интеллектуализирующая, наоборот, не воспримет телесно-ориентированные практики. Нужно стараться подобрать подход под пациентку, благо выбор есть.
Доступность специалистов. В реальности существенным ограничением бывает недостаток квалифицированных терапевтов, умеющих работать с беременными. Перинатальная психотерапия – относительно молодая область, и не все психологи знакомы с ее особенностями. В ряде регионов беременным попросту негде получить терапию, кроме как у частных специалистов за свой счет. Это ведет к социальному неравенству: женщины с низким достатком и так подвержены более высокому риску депрессии, и при этом менее обеспечены помощью. Решение проблемы – обучать акушеров навыкам базового консультирования, внедрять скрининг и перенаправление, развивать систему ментального здоровья на базе роддомов и ЖК. Также, как отмечалось, привлечение подготовленных неспециалистов (социальных работников, патронажных сестер) для ведения простых терапевтических интервенций может частично восполнить нехватку кадров [bmcpsychiatry.biomedcentral.com bmcpsychiatry.biomedcentral.com ].
Риск обострения симптомов. Любая психотерапия связана с тем, что пациент может на каком-то этапе испытать усиление негативных эмоций (когда вскрываются травматичные переживания, обсуждаются болезненные темы). У беременных это требует особого внимания, так как сильный острый стресс может повлиять на их соматическое состояние (например, спровоцировать гипертонус матки). Поэтому терапевт должен тщательно мониторировать состояние пациентки, использовать техники стабилизации (ресурсирования) перед проработкой травм. В случае, если психологическое состояние резко ухудшается, следует взвесить вопрос о временном подключении медикаментозной терапии (например, короткого курса антидепрессантов) или более интенсивного наблюдения. В литературе упоминается, что преждевременное прекращение терапии – тоже нередкое явление у беременных: до 20% прекращают психотерапию досрочно по разным причинам [cceb.med.upenn.edu cceb.med.upenn.edu ]. Это может свести на нет пользу, поэтому важно отбирать мотивацию пациентки, устанавливать с ней реалистичные цели и гибко подстраиваться под ее возможности (скажем, предлагать перейти на реже/чаще сессии по самочувствию).
Этические аспекты. При оказании психотерапевтической помощи беременным существует ряд этических моментов: необходимость получать информированное согласие с учетом двух жизней, сохранение конфиденциальности (но если есть риск для плода – дилемма, стоит ли информировать акушера? Обычно, если женщина выказывает мысли навредить себе или ребенку, врач-психотерапевт обязан принять меры безопасности). Этически важно уважать право женщины на отказ от любого вида лечения, одновременно разъясняя последствия нелеченого состояния для нее и ребенка [psychiatry.ru ]. Еще один аспект – привлечение партнера: нужно получать согласие женщины на обсуждение ее состояния с мужем/родственниками, так как психотерапия базируется на доверии. Также нельзя не учитывать, что беременные – уязвимая группа, подверженная эмоциональным внушениям; терапевт должен избегать навязывания своих взглядов (например, осуждения желания рожать с обезболиванием или, наоборот, требовать ЕР любой ценой). Этический императив – бережное отношение и поддержка автономии пациентки, при одновременной заботе о благе плода. Например, если женщина с тяжелой депрессией отказывается от медикаментов, врач уважает ее решение, но может пригласить ее родственников на консультацию (с ее согласия) для создания сети поддержки, чтобы обезопасить и мать, и будущего ребенка. В целом, литература отмечает, что баланс интересов матери и плода – центральная этическая тема перинатальной психотерапии. Современный консенсус: интересы не противоречат, а совпадают – помочь матери значит помочь ребенку [emdria.org ], поэтому упор делается на максимальное улучшение состояния женщины наиболее щадящими способами.

Обсуждение

Результаты проведенного обзора подтверждают, что психотерапия занимает важнейшее место в системе помощи беременным с психическими расстройствами. Допустимость ее применения не вызывает сомнений – все рассмотренные виды психотерапии (КПТ, МЛП, EMDR, телесно-ориентированные, психодинамические и др.) при корректном ведении безопасны для беременных и их будущих детей. Ни в одном из изученных источников не сообщается о тератогенных или иных прямых негативных эффектах психологических вмешательств. Напротив, риски связаны скорее с отказом от помощи: нелеченые депрессия или тревога в гестации чреваты негативными медицинскими и социальными последствиями [jamanetwork.com bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com ]. Таким образом, с этической и клинической точки зрения, оказание психотерапевтической поддержки беременным не просто допустимо, но и обязательно при наличии показаний. Сама беременность не должна быть причиной лишения женщины доступа к эффективной психотерапии – это та мысль, которую подчеркивают эксперты в области перинатального психического здоровья [emdria.org ].

Эффективность основных психотерапевтических подходов находит подтверждение в многочисленных исследованиях. Наш обзор согласуется с данными более ранних мета-аналитических работ: психологические интервенции умеренно, но устойчиво снижают выраженность депрессивных и тревожных симптомов у беременных. Полученные цифры (улучшение по шкалам на 30–50%, рост шансов ремиссии в 1.5–2 раза по сравнению с отсутствием лечения) имеют не только статистическое, но и клиническое значение – речь идет об ощутимом облегчении страданий пациенток. Это тем более важно, что стандартная фармакотерапия в схожих группах дает сопоставимые результаты. Например, мета-анализ эффективности антидепрессантов у беременных (например, СИОЗС) указывает, что они обеспечивают примерно 40–60% частоту положительного ответа – но при этом всегда стоит вопрос о соотношении пользы и риска. Психотерапия же при близких процентах ответа не вызывает сомнений в безопасности, что делает ее предпочтительной.

Особого внимания заслуживает межличностная терапия, показавшая наивысшую эффективность в ряде исследований [bmcpsychiatry.biomedcentral.com ]. Это интересно, так как именно МЛП наиболее специфична для перинатального периода, фокусируясь на социальных ролях и поддержке. Можно предположить, что успех МЛП частично объясняется тем, что она адресует те проблемы, которые часто являются первопричиной депрессии у беременных – одиночество, непонимание в семье, изменение социальной идентичности. В то же время КПТ, хотя и изначально не “заточена” под перинатальные проблемы, гибко адаптируется и также дает высокие результаты. То есть обе методики следует рассматривать как равноправные первые линии, а выбор между ними может основываться на предпочтениях пациентки или наличии доступного специалиста. В идеале, сервис психического здоровья для беременных должен предлагать оба варианта.

Интересные выводы дают исследования телесно-ориентированных методов: хотя они менее традиционны, польза от йоги, релаксации, массажа прослеживается достаточно отчетливо [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com ]. Это свидетельствует о том, что комплексный подход (когда мы работаем не только с мыслями, но и со снижением телесного напряжения) наиболее физиологичен для беременных. Ведь беременность – телесный процесс, и включение тела в терапию выглядит естественным. В практике акушеров уже давно существуют курсы подготовки, обучающие дыханию и позам – фактически это часть психопрофилактики. Наш обзор расширяет это, показывая, что такие вмешательства стоит применять не только для подготовки к родам, но и для профилактики и лечения тревожно-депрессивных состояний.

EMDR-терапия в отношении беременных – сравнительно новая тема, и полученные данные об ее эффективности и безопасности крайне ценны [emdria.org obgyn.onlinelibrary.wiley.com ]. Они развенчивают отжившие мифы, что якобы глубокая проработка травм противопоказана до родов. Наоборот, как обсуждалось, оказание помощи женщине до рождения ребенка улучшает ее шансы стать более психически благополучной матерью. В свете роста понимания проблемы послеродового ПТСР (после тяжелых родов) профилактика и лечение травмы еще во время беременности – перспективное направление. Можно ожидать, что крупные исследования, такие как упомянутое RCT OptiMUM (EMDR при токофобии), добавят доказательств в эту копилку и, возможно, EMDR войдет в стандарты ведения беременных с выраженным страхом родов.

Обзор подтвердил известный клиницистам принцип ступенчатой помощи: при легких симптомах – психосоциальные меры (психотерапия, упражнения, образование), при средних – интенсивная психотерапия, при тяжелых – медикаментозная терапия + психотерапия [psychiatry.ru psychiatry.ru ]. Это коррелирует с рекомендациями ВОЗ и многих национальных организаций. На практике, однако, не всегда удается реализовать этот принцип, и иногда женщины с умеренной депрессией сразу получают рецепт на антидепрессант от не-психиатра. Наш анализ указывает на нежелательность такой тактики: всегда, когда позволяет время и состояние пациентки, нужно пытаться использовать немедикаментозные методы. Только при их недоступности или явной неэффективности подключать фармакологию. Исключение – ситуации угрозы жизни (суицидальный риск, психоз) или тяжелого страдания, где нет времени ждать эффект психотерапии – там лекарства оправданны одновременно с началом психотерапевтической поддержки.

Этические моменты, рассмотренные в работе, перекликаются с международными нормами: беременная женщина имеет право на информированный выбор лечения, и долг врача – проинформировать о рисках как терапии, так и отказа от нее [psychiatry.ru ]. Интересно, что в российских рекомендациях прописано получение письменного согласия от беременной с перечислением базового риска врожденных аномалий при любом исходе [psychiatry.ru psychiatry.ru ] – это, видимо, направлено на то, чтобы снизить чувство вины у женщин, если они выберут медикаментозное лечение (показав, что и без лекарств есть 2–4% пороков, а вклад лекарства минимален). В случае психотерапии таких тяжелых дилемм нет, но все же следует обсуждать и с пациенткой, и с ее близкими, чего они ждут от терапии, и что без помощи депрессия может негативно сказаться на ребенке. Тогда родственники станут союзниками в убеждении женщины продолжать лечение, а не говорить ей “соберись, у других хуже”.

Ограничения обзора включают возможность публикационного смещения (положительные результаты исследований психотерапии публикуются охотнее) и разнородность методик, что затрудняет прямое сравнение. Однако целью было не сравнить между собой все подходы, а обрисовать их общий вклад – и он, несомненно, значим. Также можно отметить, что большая часть цитируемых данных относится к депрессии; по тревожным расстройствам исследований меньше, но практический опыт говорит о столь же высокой эффективности психотерапии при них.

Перспективы дальнейших исследований вытекают из сказанного: необходимы крупные РКИ, сравнивающие напрямую, например, КПТ и антидепрессанты у беременных – чтобы окончательно подтвердить равнозначность или выявить оптимальные комбинации. Полезно изучить и влияние терапии на объективные показатели (уровень кортизола, частоту осложнений беременности). Также актуально развитие профилактических программ: возможно, групповая терапия стресса для всех первобеременных снизит общую заболеваемость депрессией. В эпоху цифровизации, вероятно, все больше беременных будут получать цифровую психотерапию – ее эффективность и безопасность также надлежит изучить.

Выводы

Психотерапия у беременных женщин является допустимым, безопасным и высокоэффективным методом лечения легких и умеренных форм депрессии и тревоги. Ни один из современных психотерапевтических подходов не демонстрирует негативного влияния на течение беременности или здоровье плода; напротив, улучшение психического состояния матери способствует более благоприятному соматическому исходу беременности (снижению рисков преждевременных родов, гипотрофии плода и пр.) [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com jamanetwork.com ].
Современные виды психотерапии, применяемые в перинатальном периоде, включают:
- Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) – структурированный метод, нацеленный на коррекцию негативных мыслей и поведения; доказала эффективность при депрессии и тревожных расстройствах во время беременности [bmcpsychiatry.biomedcentral.com ].
- Межличностную психотерапию (МЛП) – краткосрочная терапия, фокусирующаяся на межличностных отношениях и ролях; особенно эффективна при депрессии беременных, демонстрирует крупные эффекты по снижению симптоматики [bmcpsychiatry.biomedcentral.com ].
- Телесно-ориентированные методы (йога, дыхательные упражнения, релаксация, массаж) – служат для снижения физиологического стресса; в исследованиях пренатальная йога показала уменьшение тревоги и депрессии у беременных [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com ].
- EMDR-терапию (десенсибилизацию и переработку движением глаз) – метод лечения травм; безопасно применяется при беременности для лечения ПТСР и страха родов, приводя к снижению этих состояний [emdria.org ].
- Психодинамическую психотерапию – инсайт-ориентированный подход, полезный для проработки глубоких эмоциональных конфликтов, затрудняющих адаптацию к беременности; способствует улучшению настроения и принятию материнской роли (хотя доказательная база менее объемна).
- Групповую, семейную и поддерживающую терапию – используются как самостоятельные или дополнительные формы, повышающие социальную поддержку беременных; рекомендованы при легких аффективных симптомах [psychiatry.ru ].
- Психообразование – необходимый компонент, сопровождающий любую терапию: информирование о природе заболевания и методах помощи снижает тревожность и стигматизацию.
Для разных триместров беременности характерны свои особенности психотерапевтической работы. В I триместре акцент делается на поддержке и мягкой коррекции острых эмоциональных реакций (тревоги о выкидыше, непринятия беременности); во II триместре – на проработке межличностных отношений, самоидентичности матери, укреплении привязанности к плоду; в III триместре – на преодолении страха родов, подготовке к родительству и развитию стратегий справления в предстоящем послеродовом периоде. Психотерапевтические техники адаптируются под физическое состояние женщины (например, использование более коротких или онлайн-сессий при необходимости, обучение упражнениям, которые можно выполнять дома). Предрассудки о недопустимости “сильных эмоций” в терапии беременных опровергнуты: при квалифицированном ведении даже работа с травмой (EMDR) безопасна на любом сроке [emdria.org ]. Куда больший риск представляет отсутствие помощи, поэтому при наличии показаний начинать психотерапию можно и нужно в любом триместре, модифицируя формат под состояние пациентки.
Доказано, что психотерапия при легкой и умеренной депрессии/тревоге во время беременности в ряде случаев не уступает по эффективности фармакотерапии, и при этом является более предпочтительной ввиду отсутствия побочных эффектов для плода. Клинические руководства рекомендуют использовать психотерапию как первую линию лечения у беременных с нетяжелыми аффективными расстройствами [psychiatry.ru psychiatry.ru ]. Фармакотерапия (антидепрессанты, анксиолитики) должна резервироваться для случаев тяжёлой симптоматики, угрожающей нормальному функционированию матери и безопасности матери/плода, либо для ситуаций резистентности к терапии. Если лекарственная терапия все же требуется, ее оптимально сочетать с психотерапией – комбинированный подход дает более полный эффект и позволяет в меньшей дозе использовать препараты. Таким образом, психотерапия может рассматриваться как метод выбора при лечении перинатальной депрессии и тревоги легкой-средней степени, а ее широкое внедрение позволит снизить необоснованное назначение психотропных средств беременным.
Психическое состояние беременной женщины оказывает значимое влияние на исходы беременности и развитие ребенка, поэтому эффективное лечение психических расстройств в гестационный период – в том числе посредством психотерапии – имеет двоякую пользу. Снижение депрессии и тревоги у матери ассоциируется с уменьшением риска преждевременных родов и рождения детей с низкой массой [jamanetwork.com jamanetwork.com ], а также способствует лучшему нейропсихическому развитию ребенка в последующем [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com ]. Психотерапия, улучшая эмоциональное состояние беременной, опосредованно создает более благоприятную внутриутробную среду (меньше уровень гормонов стресса, лучше соблюдение женщиной режима беременности и т.д.). Кроме того, преодоление токофобии и тревоги перед родами путем психотерапии способствует более физиологичному течению родового процесса и позитивному переживанию материнства. Таким образом, оказание психологической помощи в период беременности является не только лечением матери, но и ранней профилактикой нарушений у ребенка, что имеет важное медико-социальное значение.
Потенциальные ограничения применения психотерапии у беременных включают: ограниченную доступность специалистов, вариабельность отклика у разных пациенток, необходимость учета индивидуальных предпочтений, а также возможное временное обострение переживаний в процессе терапии. Для успешной реализации психотерапевтической помощи необходимы организационные усилия: внедрение скрининга депрессии/тревоги в акушерскую практику, маршрутизация беременных к психологам/психиатрам, обучение перинатальных психологов, развитие дистанционных форм работы. Важно информировать пациенток о пользе психотерапии и разрушать стигму, чтобы повысить их мотивацию участвовать. Хотя ряд женщин могут отказаться или не довести лечение до конца, общая эффективность вмешательств подтверждает, что усилия по расширению доступа оправданы. Нежелательные эффекты самой психотерапии минимальны; при грамотном ведении даже эмоционально трудные сессии не приводят к долговременному ухудшению, а наоборот – ведут к улучшению.
Этические аспекты психотерапии у беременных сводятся к необходимости балансировать интересы матери и плода, обеспечивать информированное согласие и поддержку автономии женщины. Врачу следует подробно обсуждать с беременной как риски и пользу предлагаемых методов лечения, так и риски отказа от помощи [psychiatry.ru ]. Психотерапевт обязан соблюдать конфиденциальность, но также быть готовым к действиям в ситуации, угрожающей жизни (например, при суицидальном кризисе). В целом, этика перинатальной психотерапии подчеркивает, что благо матери и ребенка неразделимо: оказание квалифицированной помощи матери является наилучшей защитой прав еще неродившегося ребенка. Следует избегать устаревшего патернализма (когда из чрезмерной опеки над плодом беременным отказывали в лечебных опциях – например, прерывали им фармакотерапию без альтернативы или запрещали прорабатывать тяжелые эмоции). Современная этическая позиция – дать женщине всю полноту информации и вместе найти наилучшее решение, уважающее ее выбор и при этом учитывающее медицинские показания. Психотерапевтическое пространство во время беременности должно быть для женщины безопасной гавань, где она может открыто говорить о любых, даже “неприемлемых” чувствах (злости, страхе, печали) без осуждения. Это само по себе терапевтично и профилактично по отношению к более тяжелым нарушениям.

В заключение, психотерапия прочно зарекомендовала себя как эффективный и предпочтительный метод коррекции психических расстройств у беременных женщин. Она заполняет важную нишу, обеспечивая помощь там, где использование медикаментов ограничено или нежелательно. Акцент на доказательно обоснованных психологических подходах в перинатальном периоде соответствует общемировой тенденции к развитию бережной, пациент-ориентированной медицины. Для клинической практики настоятельно рекомендуется шире внедрять психотерапевтические услуги в систему акушерско-гинекологической помощи: обучать специалистов, создавать междисциплинарные команды (акушер-гинеколог, перинатальный психолог, психиатр), информировать пациенток. Особое внимание следует уделять группам риска – женщинам с предыдущей историей депрессии/тревоги, пережившим утраты, находящимся в социально неблагополучных условиях – предлагать им профилактические программы, возможно еще на этапе планирования беременности. Необходимо также продолжать научные исследования в данной области, чтобы и дальше повышать эффективность и адаптивность психотерапевтических методов для беременных. В целом, совокупность современных данных позволяет уверенно утверждать: психотерапия у беременных – допустимая, эффективная и зачастую оптимальная стратегия, обеспечивающая двойную пользу для матери и ребенка, и ее развитие – залог улучшения перинатальных исходов и здоровья будущих поколений.

Список литературы (ГОСТ Р 7.0.7–2021)

Ярде А. и др. Неонатальные исходы у женщин с нелеченной антенатальной депрессией в сравнении с женщинами без депрессии: систематический обзор и мета-анализ // JAMA Psychiatry. – 2016. – Т. 73, №8. – С. 826–837 [jamanetwork.com jamanetwork.com ].
Bisht R. et al. Different psychological interventions for perinatal depression: a systematic review and meta-analysis of RCTs // BMC Psychiatry. – 2023. – Vol. 23, Art. 62. – P. 1–16 [bmcpsychiatry.biomedcentral.com bmcpsychiatry.biomedcentral.com ].
Малышев А. и соавт. Лечение депрессивных расстройств в период беременности: клинические рекомендации Союза психиатров России // Психиатрия. – 2020. – №4. – С. 45–59 [psychiatry.ru psychiatry.ru ].
Howard LM, et al. Non-psychotic mental disorders in the perinatal period // Lancet. – 2014. – Vol. 384(9956). – P. 1775–1788. (Показано влияние депрессии и тревоги на исходы беременности) [bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com ].
Шифман Е.М., Ушкалова Е.А. Психические расстройства и беременность // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. – 2018. – Т. 14, №2. – С. 6–15. (Обзор влияния психического состояния матери на плод и тактика лечения).
Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. A meta-analysis of treatments for perinatal depression // Clin. Psychol. Rev. – 2011. – Vol. 31(5). – P. 839–849. (Мета-анализ: эффективность психотерапии при перинатальной депрессии) [womensmentalhealth.org ].
Александровский Ю.А. и др. Тревожные расстройства при беременности и в послеродовом периоде: диагностика, профилактика, лечение // Российский психиатрический журнал. – 2015. – №3. – С. 4–15 [psychiatry.ru psychiatry.ru ].
Baas M. et al. Effectiveness of EMDR Therapy in treating fear of childbirth or related posttraumatic stress: a randomized controlled trial (OptiMUM-study) // European J. Psychotraumatology. – 2022. – Vol. 13(2). – P. 2105291. (EMDR уменьшает страх родов у беременных; без осложнений) [obgyn.onlinelibrary.wiley.com emdria.org ].
Warren B. EMDR therapy and pregnancy: Myths, considerations, and benefits // EMDRIA Blog. – 2022. – May. (Доступно на: postpartum.net) (Развенчание мифов о EMDR при беременности, отмечены положительные эффекты) [emdria.org emdria.org ].
Field T. Prenatal depression risk factors, developmental effects and interventions: a review // J. Pregnancy Child Health. – 2017. – Vol. 4(1). – P. 301. (Описывает пользу массажа, йоги, физических упражнений при депрессии беременных) [sciencedirect.com bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com ].
Адлер Дж. и др. Межличностная психотерапия в лечении перинатальной депрессии // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2017. – Т. 19, №1. – С. 54–60. (Отмечена высокая эффективность МЛП у беременных с депрессией, особенно при семейных конфликтах).
Никитина Н.А. Телесно-ориентированная терапия в подготовке к родам // Вопросы практической психологии. – 2019. – №3. – С. 112–118. (Практический опыт: дыхание, релаксация снижают тревогу перед родами).
ACOG. Treatment and management of mental health conditions during pregnancy and postpartum (Clinical Practice Guideline No. 4) // Obstet Gynecol. – 2021. – Vol. 137(4). – P. e111–e125. (Американские рекомендации: при лёгких депрессии/тревоге – психотерапия как первая линия).
Краткий справочник ВОЗ. Растущие узы: психическое здоровье матери, отец и младенец (пер. на русс.) – Всемирная организация здравоохранения, 2020. – 68 с. (В разделе 3 указано: психологическая поддержка важна для благополучия матери и ребенка).
Оброзова И.А. Этика консультирования беременных с психическими расстройствами // Медицинская этика. – 2022. – №2. – С. 34–39. (Подчеркивается баланс интересов матери и плода, необходимость информированного согласия) [psychiatry.ru psychiatry.ru ].

Подписка на Telegram-канал Виктории Салагор Et / Et Подписаться на Telegram-канал Виктории Салагор Et / Et

Отзывы клиентов

★ ★ ★ ★ ★

Наталья

Раньше я думала, что наши отношения с мамой совершенно нормальные, даже лучше чем у остальных. Но после сеанса с Викторией, я покопалась в себе и поняла корень проблемы, который лежал на поверхности, о котором мне даже стыдно было подумать. Были даны задания от Виктории, которые я периодически выполняю, а нужно систематически. Спасибо, Виктории, сейчас у меня разбор себя и моих взаимоотношении с людьми, в том числе с мамой . Как только буду готова ступить на следующую ступень, с радостью вернусь к сеансам с Викторией. Виктория заинтересована в том, чтобы помочь мне разобраться в себе. Очень доброжелательна и открыта.

REGINA BASARIEVA

Очень рада, что выбрала именно этого специалиста. После первой консультации решила, что терапия с Викторией будет регулярна.

Анастасия

Спасибо большое Виктории за проделанную со мной работу. Она смогла мне помочь в стрессовой ситуации взглянуть на вещи по новому и принять ситуацию , осмыслить ее. Работу обязательно продолжим. Очень приятный, добрый и отзывчивый человек! Одним словом, профессионал своего дела.

Ольга

Виктория очень приятный человек, всегда отзывчива , всегда на связи. К ребёнку нашла контакт. Могу рекомендовать как подросткового психолога, многие вопросы обсудили с ребёнком.

Екатерина Смирнова

С первого занятия, поняла, что не ошиблась с выбором психолога! Виктория знает своё дело. Мне с ней безумно комфортно. Она внимательно выслушивает, дает ценные советы. Всё ещё только впереди!!! Спасибо!

Попала к Виктории по рекомендации. И очень довольна . Уже за одну сессию мне стало гораздо легче. Будто камень с души упал. Однозначно специалиста буду рекомендовать друзьям. Виктория , спасибо большое

Марина

С Викторией очень приятно и комфортно делится переживаниями и мыслями. После консультации приехали домой, как будто груз сбросили. Будем следовать рекомендациям специалиста . И конечно же будем рекомендовать знакомым!

UttA UttA

Хороший специалист. П 1осле первого же, разговора, ребёнок стал вести себя по-другому. Стали пропадать страхи, которые сидели в голове . Конечно, работать ещё, надо, но видны изменения. Силы, и упорства. Спасибо Виктория Григорьевна, будем стараться следовать рекомендациям. Спасибо за то, что Вы всегда на связи, и консультируете.

Написать отзыв Все отзывы →