Аннотация

Депрессия представляет собой одно из наиболее распространенных психических расстройств, затрагивающих около 5–6% взрослого населения во всем мире [1]. В данной статье представлен обзор современных данных о применении психотерапии при различных формах депрессии, включая большое депрессивное расстройство, дистимию (персистирующее депрессивное расстройство), депрессию во время беременности, послеродовую депрессию, подростковую депрессию, а также депрессивные расстройства при хронических соматических заболеваниях. Основное внимание уделено эффективности различных видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, межличностной, психодинамической, гуманистической, EMDR-терапии, семейной, групповой и др.) при лечении депрессии. Приведены данные доказательной медицины о результативности указанных подходов и приведены рекомендации по выбору метода терапии в зависимости от типа и степени тяжести депрессивного расстройства. Также рассматриваются современные клинические рекомендации ведущих организаций (Американская психиатрическая ассоциация – APA, Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании – NICE, Министерство здравоохранения РФ и др.), согласно которым психотерапия играет ключевую роль в терапии депрессии, особенно в сочетании с фармакотерапией. Отмечены ограничения применения различных методов психотерапии и перспективы их развития. Делается вывод о значимости психотерапии в общей медицинской и психологической практике, включая её сочетание с медикаментозным лечением, для повышения эффективности помощи пациентам с депрессией.

Annotation

Psychotherapy for Depression: Modern Approaches and Guidelines
Depression is one of the most common mental disorders, affecting about 5–6% of the adult population worldwide [1]. This article provides a comprehensive review of current data on the use of psychotherapy for various forms of depression, including major depressive disorder, dysthymia (persistent depressive disorder), depression during pregnancy, postpartum depression, adolescent depression, as well as depressive disorders in chronic medical illnesses. The focus is on the efficacy of different types of psychotherapy (cognitive-behavioral, interpersonal, psychodynamic, humanistic, EMDR therapy, family therapy, group therapy, etc.) in the treatment of depression. Evidence-based data on the proven effectiveness of these approaches are presented, and recommendations are given for selecting therapy methods depending on the type and severity of the depressive disorder. Current clinical guidelines from leading organizations (American Psychiatric Association – APA, UK’s National Institute for Health and Care Excellence – NICE, Ministry of Health of the Russian Federation, etc.) are reviewed, indicating that psychotherapy plays a key role in depression treatment, especially in combination with pharmacotherapy. The limitations of various psychotherapy methods and future prospects for their application are discussed. The article concludes with the importance of psychotherapy in general medical and psychological practice, including its combination with medication, to improve outcomes for patients with depression.

Ключевые слова

депрессия; психотерапия; когнитивно-поведенческая терапия; межличностная терапия; психодинамическая терапия; эффективность; клинические рекомендации

Введение

Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее значимых проблем здравоохранения вследствие их высокой распространенности, влияния на качество жизни и трудоспособность, а также риска суицидов. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, депрессией страдает около 5,7% взрослого населения планеты, что делает ее одним из ведущих факторов инвалидизации [1]. Депрессия характеризуется сниженным настроением, утратой интересов и удовольствия, выраженными когнитивными и соматическими симптомами, и может протекать в разных формах – от острого депрессивного эпизода до хронических расстройств настроения. К основным клиническим видам депрессии относятся большое депрессивное расстройство (БДР, включая рекуррентное депрессивное расстройство), дистимия (персистирующее легкое депрессивное расстройство), депрессия у особых групп (например, депрессия во время беременности и в послеродовом периоде, подростковая депрессия), а также депрессивные состояния при соматических заболеваниях (например, при хронической боли, сердечно-сосудистых заболеваниях, эндокринных нарушениях и др.). Каждая из этих форм имеет свои особенности клинической картины и требует внимания при выборе тактики терапии.

Традиционно лечение депрессии включает два основных направления – фармакотерапию (применение антидепрессантов и других медикаментов) и психотерапию (различные методы психологического вмешательства). Современные клинические исследования и мета-анализы убедительно показали, что психотерапия является эффективным методом лечения депрессии, сравнимым по результативности с медикаментозным лечением при легкой и умеренной депрессии [2][3]. Более того, комбинация психотерапии с антидепрессантами часто обеспечивает наилучшие результаты, особенно у пациентов с тяжелой или хронической депрессией [4][5]. В связи с этим в современных клинических рекомендациях подчеркивается необходимость интегрированного подхода: оказания психологической помощи наряду с медикаментозной терапией большинству пациентов с депрессивными расстройствами [2][6].

Цель данной статьи – обобщить данные о применении различных видов психотерапии при депрессиях всех основных видов, проанализировать доказательства эффективности этих подходов и актуальные рекомендации по их использованию. Задачи включают: 1) описание основных видов психотерапии, применяемых при депрессивных расстройствах, 2) обзор эффективности этих методов при различных формах депрессии (большая депрессия, дистимия, перинатальная, подростковая, коморбидная с соматическими заболеваниями и др.), 3) сопоставление современных клинических рекомендаций (APA, NICE, Минздрав РФ и др.) относительно применения психотерапии, 4) обсуждение критериев выбора терапии в зависимости от тяжести и контекста депрессии, 5) рассмотрение ограничений применения психотерапии и перспектив ее дальнейшего развития.

Обзор литературы

Виды депрессии и их особенности. Большое депрессивное расстройство (БДР) характеризуется наличием одного или нескольких депрессивных эпизодов средней или тяжелой степени, часто с рецидивирующим течением. Дистимия – это хроническое депрессивное расстройство легкой либо умеренной выраженности, симптомы которого сохраняются на протяжении ≥2 лет. Перинатальные депрессии включают депрессию во время беременности (антеNatal Depression) и послеродовую депрессию (postpartum depression), возникающую у женщин после родов. Подростковая депрессия протекает в возрасте пубертата и юности; нередко сопровождается раздражительностью, поведенческими нарушениями, а суицидальный риск особенно высок. Депрессия при хронических соматических заболеваниях встречается у пациентов, страдающих, например, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, онкологическими патологиями и др., усугубляя прогноз основного заболевания. В всех перечисленных случаях психотерапия может играть значимую роль, хотя тактика лечения и выбор метода зависят от конкретного контекста.

Основные подходы психотерапии при депрессии. В терапии депрессивных расстройств наибольшее распространение получили несколько научно обоснованных подходов:

  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ на сегодняшний день является одним из наиболее изученных и доказавших эффективность методов психотерапии депрессии. Этот структурированный, относительно краткосрочный подход основан на выявлении и модификации негативных автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений пациента, а также на поведенческой активации – постепенном возвращении к утраченной активности и удовольствием. Многочисленные клинические испытания подтвердили, что КПТ эффективно снижает выраженность депрессивной симптоматики и предотвращает рецидивы депрессии [3][7]. Причем эффективность когнитивно-поведенческой терапии сопоставима с эффективностью современных антидепрессантов при легкой и умеренной депрессии, а при тяжелой депрессии рекомендуется сочетание КПТ с медикаментозным лечением [4][6]. КПТ показана при различных формах депрессии, в том числе у взрослых, подростков, пожилых; существуют адаптации КПТ для беременных и пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями. К разновидностям когнитивно-поведенческого подхода относятся поведенческая активация (структурированный метод, фокусирующийся на постепенном вовлечении пациента в позитивную деятельность) и проблемно-ориентированная терапия (тренировка навыков решения жизненных проблем), которые также доказали эффективность при депрессии [7]. Например, мета-анализ показывают, что поведенческая активация и решение проблем не уступают по эффекту классической когнитивной терапии при лечении депрессивных симптомов [3]. Для предотвращения рецидивов депрессии у пациентов, уже достигших ремиссии, разработана майндфулнесс-ориентированная когнитивная терапия (MBCT) – группа методов, сочетающих принципы КПТ и медитативные техники осознанности; показано, что MBCT снижает риск нового депрессивного эпизода, особенно у пациентов с выраженной склонностью к руминациям [8].
  • Межличностная терапия (МЛТ). Межличностная терапия представляет собой краткосрочный (обычно ~12–16 сессий) структурированный метод, нацеленный на проработку текущих межличностных проблем пациента, которые могут способствовать развитию или поддержанию депрессии. В рамках МЛТ выделяют несколько ключевых сфер: конфликты (споры) в значимых отношениях, ролевые переходы (изменения социальной роли, например, материнство), переживание утраты (горе) и межличностные дефициты (трудности в установлении близких отношений). В ходе терапии пациенту помогают улучшить навыки коммуникации, разрешать конфликты, справляться с изменениями ролей и формировать поддерживающие социальные связи. Эффективность межличностной психотерапии при депрессии подтверждена контролируемыми исследованиями: МЛТ уменьшает симптоматику депрессии у взрослых не менее успешно, чем КПТ и антидепрессанты [3]. Особенно хорошо зарекомендовала себя межличностная терапия при депрессии у женщин в послеродовом периоде – показано, что она сокращает длительность эпизода и улучшает функционирование матери [7]. Существует адаптация метода для подростков (IPT-A, Interpersonal Psychotherapy for Adolescents), в которой учитываются характерные для юного возраста проблемы (например, сложности в отношениях с родителями, принятие независимости, переживания из-за статуса в группе сверстников). Данные свидетельствуют о пользе МЛТ для лечения подростковой депрессии: в одном из исследований у подростков, прошедших курс межличностной терапии, отмечалась более низкая частота рецидивов по сравнению с обычным лечением [9]. Клинические рекомендации (APA, NICE) включают межличностную терапию в число доказательных методов, рекомендуемых при депрессивных расстройствах [6].
  • Психодинамическая (психоаналитически ориентированная) терапия. Длительное время психодинамические подходы применялись при депрессии на практике без достаточного количества эмпирических данных, однако за последние десятилетия появились рандомизированные исследования, подтвердившие эффективность краткосрочной психодинамической психотерапии (КПДТ) при депрессивных расстройствах. КПДТ обычно проводится в формате одной сессии в неделю в течение 3–4 месяцев и направлена на выявление бессознательных конфликтов и моделей отношений, лежащих в основе депрессивных переживаний, с последующей их проработкой в терапевтическом взаимодействии. Мета-анализы показывают, что краткосрочная психодинамическая терапия достоверно эффективнее плацебо и не уступает КПТ и другим методам по снижению симптомов депрессии к окончанию лечения [3]. Например, в обновленном мета-анализе 2015 г. для КПДТ был получен средний размер эффекта ~0,5 по сравнению с контрольными условиями, что свидетельствует о ее клинической ценности. В свежих рекомендациях NICE (2022) краткосрочная психодинамическая психотерапия включена в список методов, рекомендуемых для лечения депрессии, наряду с КПТ и МЛТ [6]. Психодинамический подход может быть особенно полезен для пациентов, у которых депрессивные симптомы связаны с хроническими межличностными проблемами, травматическими переживаниями детства, характерологическими (личностными) особенностями. Однако ограничением является то, что для проведения КПДТ требуются квалифицированные специалисты, а сам метод может занимать больше времени, чем структурированные техники вроде КПТ.
  • Гуманистическая и поддерживающая психотерапия. Гуманистические подходы (клиент-центрированная терапия, экзистенциальная терапия и др.) при депрессии применяются реже, однако в некоторых случаях могут быть востребованы, особенно если пациенту важна атмосфера принятия, эмпатии и неосуждающего понимания. Неструктурированная поддерживающая терапия, фокусирующаяся на актуальных переживаниях пациента и мобилизации его ресурсов, традиционно считалась менее специфичной. Тем не менее, исследования показывают, что недирективная поддерживающая терапия тоже может давать положительный эффект при легкой депрессии, хотя в среднем ее эффективность несколько ниже, чем у структурированных методов (по данным мета-анализа, поддерживающая терапия уступает другим видам примерно на величину небольшого эффекта) [3]. Гуманистическая психотерапия может повышать мотивацию пациента, укреплять его самоуважение, что косвенно способствует выходу из депрессивного состояния. Однако отсутствие четкого фокуса и техник делает результаты более вариабельными, и при выраженной депрессии такой подход обычно дополняют более целенаправленной терапией или медикаментами.
  • EMDR-терапия (десенсибилизация и переработка движением глаз). Первоначально метод EMDR был разработан для лечения посттравматического стрессового расстройства, однако в последние годы предпринимаются попытки использовать его при депрессиях, особенно хронических и резистентных к лечению случаях. Процедура EMDR предполагает фокусирование пациента на тревожащих воспоминаниях или дезадаптивных убеждениях при одновременной двусторонней стимуляции (например, движениями глаз). Считается, что это может способствовать переработке эмоционального опыта и изменению негативных убеждений. Данные по EMDR при депрессии пока ограничены, но предварительные исследования показывают обнадеживающие результаты. Так, в одном исследовании тяжело депрессивных пациентов, получавших EMDR в условиях стационара, к выписке ~55% достигли полной ремиссии; при наблюдении через год приблизительно 3/4 из них оставались без рецидива [9]. Другое пилотное рандомизированное исследование продемонстрировало, что добавление EMDR к стандартной терапии способствовало более выраженному снижению депрессивных симптомов, особенно у пациентов с сопутствующей травматической симптоматикой [9]. Тем не менее, EMDR пока не входит в стандарты лечения депрессии и рассматривается как дополнительный или альтернативный метод в сложных случаях, требующих дальнейшего изучения.
  • Семейная и парная терапия. Семейная психотерапия направлена на работу с системой семейных отношений, коммуникативными паттернами и конфликтами, которые могут влиять на состояние пациента. При депрессии семейная терапия находит наибольшее применение у подростков (вовлечение семьи в лечение подростковой депрессии часто бывает критичным) и при послеродовой депрессии (участие супруга и семьи в поддержке молодой матери). Например, семейная терапия может помочь улучшить взаимопонимание между депрессивным подростком и родителями, что способствует уменьшению симптомов. Данные по эффективности семейной терапии разнятся: некоторые исследования не обнаружили преимущества чисто семейных вмешательств перед индивидуальной терапией у подростков, в то время как другие показали пользу комбинирования семейного консультирования с индивидуальной работой [8]. Отдельно следует отметить парную терапию (терапию для супругов/партнеров) при депрессии. Метод поведенческой парной терапии может применяться, когда у депрессивного пациента имеются серьезные проблемы во взаимоотношениях. NICE (2022) рекомендует рассматривать поведенческую терапию для пар у пациентов с депрессией, имеющих стабильные отношения, но страдающих конфликтами или недостатком поддержки в семье [6]. Улучшение качества отношений в ходе такой терапии зачастую ведет к снижению депрессивных проявлений.
  • Групповая терапия. Групповые формы работы широко используются для лечения депрессии, включая группы когнитивно-поведенческой терапии, группы поддержки, психообразовательные группы. Преимуществами групповой терапии являются возможность получить поддержку от людей с похожим опытом, выработать социальные навыки, а также экономическая эффективность (один терапевт на нескольких пациентов). Мета-анализы свидетельствуют, что групповая терапия достоверно превосходит контроль (список ожидания или обычное лечение) и по эффективности может сравниться с индивидуальной терапией и фармакотерапией при депрессии [8]. Так, в одном обзоре 42 исследований было показано, что когнитивно-поведенческая групповая терапия приводит к столь же выраженному снижению симптомов депрессии, как и прием антидепрессантов, и значительно эффективнее отсутствия лечения; при этом процент досрочного выхода из лечения не выше, чем при индивидуальной терапии [8]. Групповые занятия по активации образа жизни (например, группы физических упражнений, арт-терапии и др.) также могут давать антидепрессивный эффект, особенно при легкой депрессии. Таким образом, групповая психотерапия является ценным дополнением к арсеналу методов помощи при депрессивных расстройствах и рекомендуется в случаях, когда это приемлемо для пациента.

Доказанная эффективность психотерапии. Совокупность результатов исследований демонстрирует, что психотерапевтические подходы при депрессии обладают высоким уровнем доказательности. В частности, мета-анализ сравнительных исследований различных видов терапии (P. Cuijpers и соавт.) показал отсутствие значимых различий в эффективности между основными видами психотерапии для лечения легкой и умеренной депрессии – когнитивно-поведенческой, межличностной, психодинамической, проблемно-ориентированной и др. Все эти методы дали сопоставимое снижение симптоматики к окончанию курса лечения [3]. Отдельно было отмечено небольшое преимущество межличностной терапии (разница по размеру эффекта d ~0,2) и несколько меньшая эффективность чисто поддерживающей терапии (d ~–0,13) по сравнению с другими активными методами, однако в целом «нет одного метода, превосходящего остальные», что позволяет делать выбор терапии, основываясь на предпочтениях пациента и специфике ситуации [3]. Также показано, что добавление психотерапии к лекарственному лечению улучшает исходы. Согласно большому сетевому мета-анализу (101 исследование, ~12 тысяч пациентов), комбинированное лечение (антидепрессанты + психотерапия) оказалось на ~25–27% эффективнее, чем один лишь антидепрессант или одна лишь психотерапия, в достижении клинического ответа при депрессии; при этом монотерапия психотерапией не уступала монотерапии медикаментами по средним показателям эффективности [5]. Кроме того, сочетание терапии и медикаментов характеризовалось лучшей приемлемостью: пациенты реже преждевременно прекращали лечение, чем при приеме только антидепрессантов [5]. Интересно, что эти преимущества комбинации сохранялись и для пациентов с хроническими и резистентными формами депрессии. Таким образом, научные данные подтверждают ключевую роль психотерапии в лечении депрессии – как самостоятельного метода при более мягких формах, так и компонента комбинированной терапии при тяжелых и затяжных депрессиях.

Различия подходов при разных формах депрессии. При выборе вида психотерапии необходимо учитывать форму и контекст депрессивного расстройства:

  • При большом депрессивном расстройстве (эпизоде) легкой или средней степени тяжести современные руководства рекомендуют в качестве первой линии либо психотерапию, либо антидепрессанты – с учетом предпочтений пациента и доступности ресурсов [6]. Для многих пациентов предпочтительным будет начальное обращение к психотерапии, поскольку она не имеет таких побочных эффектов, как медикаменты, и формирует навыки самопомощи. Особенно это касается пациентов молодого возраста, женщин планирующих беременность, и тех, кто негативно относится к идее фармакотерапии. При тяжелой депрессии (выраженные симптомы, существенное нарушение функционирования) монотерапия психотерапией часто бывает недостаточна, поэтому рекомендуется комбинация с антидепрессантами [4][6]. Кроме того, тяжелое состояние может затруднять полноценную работу в терапии (например, из-за когнитивной заторможенности, отчаяния, суицидальных мыслей). В таких случаях медикаментозная поддержка на первых этапах помогает улучшить способность пациента участвовать в психотерапевтическом процессе. Тем не менее, даже при тяжелой депрессии психотерапия играет важную роль: она способствует проработке проблем, приведших к эпизоду, и формированию стратегий предотвращения рецидива. В частности, после купирования острого состояния рекомендуется продолжить поддерживающую психотерапию для предотвращения возврата симптомов [6]. Отдельно следует учитывать депрессию с психотическими симптомами (галлюцинации, бред на фоне депрессивного аффекта) – в таких случаях в острой фазе обязательно назначение медикаментов (антидепрессантов в сочетании с антипсихотиками или применение электросудорожной терапии), а психотерапия подключается уже после снятия острых психотических проявлений, в рамках комплексной реабилитации [6].
  • При персистирующей депрессии (дистимии), которая отличается хроническим, многолетним течением, стратегия лечения часто комбинированная. Исследования показывают, что у пациентов с дистимией сочетание антидепрессантов и психотерапии дает наибольшую эффективность: медикаменты помогают облегчить биологический компонент болезни, а психотерапия – выработать навыки совладания с хроническим стрессом, изменить долгосрочные негативные убеждения и улучшить социальное функционирование [4]. В частности, Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP) рекомендует при хронической депрессии длительно (не менее 2 лет) поддерживать фармакотерапию антидепрессантом, сочетая ее с психотерапией для достижения лучшего результата [4]. Из психотерапевтических методов при дистимии применяют КПТ (с акцентом на поведенческую активацию, выработку рутины активности вопреки подавленному настроению), а также техники, направленные на повышение социальной вовлеченности. Пациенты с хронической депрессией часто обладают чертами личности, способствующими поддержанию депрессивного фона (например, повышенная тревожность, ригидность мышления, пессимистический взгляд на будущее). Поэтому им может быть полезна более длительная поддерживающая или психодинамическая терапия, дополняющая структуру КПТ.
  • Депрессия во время беременности. Лечение депрессии у беременных требует особой осторожности из-за риска воздействия медикаментов на плод. В легких и умеренных случаях приоритет отдается психотерапии как первому шагу терапии, согласно рекомендациям APA и других организаций [6][10]. Негативные последствия нелеченой депрессии у беременной (повышенный риск преждевременных родов, малого веса новорожденного и пр.) могут быть значительными, поэтому важно своевременно оказать помощь. Психотерапия – КПТ, межличностная терапия или поддерживающее консультирование – позволяет снизить симптомы депрессии без медикаментозного вмешательства [10]. Американская психиатрическая ассоциация отмечает, что для женщин с мягкой депрессией во время беременности психотерапия является методом выбора [10]. При тяжелой депрессии во время беременности, особенно сопровождающейся психомоторным возбуждением, психотическими симптомами или угрозой жизни (например, отказ от еды, выраженные суицидальные мысли), допустимо применение электросудорожной терапии (ЭСТ) как наиболее быстрого и эффективного средства, что подчеркнуто в клинических протоколах [10]. Однако такие ситуации относительно редки; в большинстве же случаев депрессивные эпизоды у беременных лечатся комбинацией психотерапевтических подходов, методов снижения стресса (релаксация, поддержка близких) и, при необходимости, антидепрессантов, тщательно подобранных с учетом безопасности для беременности. Психотерапевтическая помощь беременным также включает психообразование, поддержку в принятии новой социальной роли, работу со страхами перед родами и родительством.
  • Послеродовая депрессия. У 10–15% родивших женщин развивается депрессия в первые месяцы после родов, что негативно отражается не только на самочувствии матери, но и на развитии ребенка и благополучии всей семьи. Принципы лечения послеродовой депрессии сходны с общими подходами к депрессии, но с учетом грудного вскармливания и особенностей состояния роженицы. Ранняя диагностика и вмешательство критически важны, так как своевременное начало лечения ассоциировано с более быстрым выздоровлением [11]. Психотерапия является ключевым компонентом лечения послеродовой депрессии. В частности, межличностная психотерапия доказала свою эффективность: в рандомизированных испытаниях курс МЛТ у женщин с послеродовой депрессией приводил к значимому снижению депрессивных симптомов по сравнению со стандартным наблюдением, улучшая также качество привязанности матери к младенцу. Когнитивно-поведенческая терапия (индивидуальная или в формате парной терапии вместе с партнером) также показала эффективность в облегчении симптомов и улучшении функционального статуса молодых матерей. Существует доказательство, что психосоциальные вмешательства могут предотвратить развитие послеродовой депрессии у группы риска: согласно мета-анализу Кокрановского сообщества, у женщин, получивших интенсивную поддержку после родов (индивидуальные патронажные визиты медсестер, телефонную поддержку от «равных» матерей, или сеансы МЛТ), риск развития депрессии снизился примерно на 22% по сравнению со стандартным уходом (относительный риск ~0,78) [11]. Что касается медикаментов, при умеренной и тяжелой послеродовой депрессии антидепрессанты могут применяться, многие из них считаются относительно безопасными при грудном вскармливании (сертралин, пароксетин и др. имеют низкую концентрацию в грудном молоке) [11]. Однако назначение медикаментов всегда требует взвешивания пользы и риска. В случае легких форм, как правило, ограничиваются психотерапией и поддержкой. Кроме индивидуальной терапии, для женщин с послеродовой депрессией полезны группы поддержки молодых матерей, где они могут поделиться переживаниями и получить советы по уходу за ребенком – это тоже относится к психосоциальным интервенциям, снижающим чувство изоляции и беспомощности.
  • Подростковая депрессия. В подростковом возрасте депрессия часто остается недодиагностированной, но может иметь тяжелые последствия (успеваемость снижается, нарушается социализация, повышается риск употребления психоактивных веществ и суицидального поведения). Основу лечения депрессивных расстройств у подростков составляет психотерапия, иногда в сочетании с антидепрессантами класса СИОЗС (например, флуоксетин одобрен для применения у подростков). Когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия для подростков (IPT-A) – методы, эффективность которых при подростковой депрессии подтверждена в контролируемых исследованиях [9][10]. Так, групповой формат КПТ показал хорошие результаты у подростков, демонстрируя уменьшение депрессивной симптоматики и повышение самооценки по сравнению с отсутствием лечения [10]. В ряде исследований у детей и подростков КПТ превосходила альтернативные подходы (например, обучение релаксации, поддерживающее консультирование) по степени улучшения состояния [9]. Межличностная терапия, адаптированная под подростковый возраст, также зарекомендовала себя: было отмечено, что после курса IPT-A рецидивы у подростков возникают реже, чем после обычной клинической поддержки [9]. Семейная терапия часто используется как вспомогательное вмешательство, учитывая значимость семейных отношений в подростковом возрасте. Хотя структурированные семейные интервенции (например, стратегическая семейная терапия) могут быть эффективны, мета-аналитические данные указывают, что в плане редукции депрессивных симптомов индивидуальная терапия (КПТ, IPT) обычно более результативна, чем чисто семейная работа [10]. Оптимальным считается комбинировать методы: проводить с подростком индивидуальные сессии, а также периодически привлекать семью для улучшения коммуникации и соблюдения домашних рекомендаций. Важно подчеркнуть, что медикаментозное лечение подростков должно всегда сопровождаться психотерапией и тщательным мониторингом, так как у этой группы повышен риск суицидальности в первые недели приема антидепрессантов. Практические клинические рекомендации (например, Американской академии детской и подростковой психиатрии, 2022) акцентируют, что психотерапия (в частности, КПТ или МЛТ) рекомендуется в качестве первого этапа терапии депрессии у детей и подростков, а при недостаточном эффекте – дополнение фармакотерапией [10]. Общая цель терапии в этой возрастной группе – не только снизить симптомы, но и наладить учебу, социальные связи, предупредить возможные длительные последствия депрессии во взрослом возрасте.
  • Депрессия при хронических заболеваниях. Сочетание депрессии с соматической патологией (например, с диабетом, хронической сердечной недостаточностью, ревматическими болезнями) усугубляет общую тяжесть состояния и связано с более худшими исходами основного заболевания. Депрессия может снижать приверженность пациента к лечению соматического заболевания, ухудшать реабилитацию, усиливать ощущение боли и физической дисфункции. Поэтому ведение таких пациентов требует интегрированного подхода, когда психотерапевтическая помощь входит в состав общего плана лечения. Исследования подтверждают, что применение психотерапии у пациентов с хроническими болезнями приводит к уменьшению депрессивных и тревожных симптомов и улучшению качества жизни [12]. Особенно хорошо зарекомендовали себя программы, адаптированные под конкретные заболевания: например, КПТ при депрессии на фоне диабета (с фокусом на обучение самоконтролю гликемии, преодолению «диабетического выгорания»), психотерапия при онкологических заболеваниях (навыки совладания со стрессом, поиск смыслов), и т.д. В мета-аналитическом обзоре было отмечено, что психотерапия эффективно снижает эмоциональный дистресс в условиях хронического заболевания, если у пациента изначально диагностирован клинически выраженный депрессивный или тревожный эпизод [12]. У пациентов же без клинической депрессии профилактическое назначение терапии не столь оправдано – часть из них справляется со стрессом самостоятельно по мере адаптации к болезни [12]. Это подчеркивает необходимость скрининга депрессии в общей медицинской практике: врачи соматического профиля (терапевты, кардиологи, эндокринологи и др.) должны выявлять симптомы депрессии у своих пациентов и направлять их к специалистам психотерапевтам или психиатрам. В варианте междисциплинарного подхода широко применяется коллаборативная модель лечения: команда из врачей разных специальностей и психотерапевта совместно ведет пациента, что доказало эффективность в условиях поликлиник. Примером могут служить исследования, показавшие, что включение в программу реабилитации при ишемической болезни сердца короткого курса КПТ приводит не только к уменьшению симптомов депрессии, но и к снижению частоты госпитализаций и улучшению показателей восстановления после инфаркта миокарда [12]. Итак, при депрессии, осложняющей течение соматических болезней, психотерапия играет вспомогательную, но очень важную роль: она улучшает психическое состояние, повышает приверженность к лечению (пациент лучше выполняет врачебные рекомендации), а в конечном счете способствует общему улучшению прогноза.

Обсуждение

Выбор психотерапевтического подхода. На основании рассмотренных данных можно заключить, что несколько разных видов психотерапии обладают доказанной эффективностью при депрессии, и выбор конкретного метода следует осуществлять индивидуально, учитывая характер депрессивного расстройства, личность и предпочтения пациента, а также доступность квалифицированных терапевтов. Когнитивно-поведенческая терапия и межличностная терапия имеют наиболее обширную доказательную базу и обычно рекомендуются в качестве первых опций. Если у пациента выражены когнитивные искажения, склонность к негативным мыслям о себе и мире, если он предпочитает структурированный и обучающий формат – КПТ будет подходящим выбором. Если же ведущими являются межличностные проблемы (конфликты, потери, смена ролей), или пациент ценит обсуждение своих отношений и эмоций – эффективна межличностная психотерапия. Пациентам, которые имеют интерес к глубинному пониманию своих переживаний, к исследованию детских травм или сложных чувств, можно предложить психодинамическую терапию; однако следует учитывать, что ее эффект проявляется не мгновенно и требует мотивации к регулярной длительной работе. В случаях, когда пациент настроен скептически к структурированным техникам или нуждается прежде всего в эмоциональной поддержке, можно начать с поддерживающей гуманистической терапии, постепенно интегрируя элементы других методов.

Значимость психотерапии в комбинации с фармакотерапией. Практически при любой форме депрессии (кроме, быть может, самых легких эпизодов) оптимальным считается комбинированное лечение – одновременное применение антидепрессантов и психотерапии [5][6]. Такой подход позволяет воздействовать на депрессию сразу на нескольких уровнях: биологическом (медикаменты корректируют нейрохимические нарушения) и психологическом/социальном (психотерапия учит навыкам управления стрессом, решению проблем, изменению мышления и поведения). Доказано, что комбинация не только повышает вероятность ремиссии, но и снижает риск рецидива по сравнению с одним методом [5]. Особенно это актуально для тяжелых, затяжных и терапевтически резистентных депрессий, когда монотерапии недостаточно. Более того, последовательное комбинирование тоже имеет преимущества: например, пациент, достигший улучшения на фоне антидепрессантов, может получить дополнительные выгоды от подключенной психотерапии – она закрепит эффект, поможет справиться с оставшимися проблемами и предотвратить возвращение симптомов после отмены препаратов. В рекомендациях Минздрава РФ (2023) прямо указано, что наиболее эффективно сочетание психотерапии с фармакотерапией при депрессии [2]. Аналогично, NICE (2022) при депрессии высокой степени тяжести рекомендует непременно предложить пациенту сочетание индивидуальной психотерапии (преимущественно КПТ) с приемом антидепрессанта [4]. Важно подчеркнуть, что психотерапия может улучшать комплаентность: в процессе регулярных встреч с терапевтом пациент лучше осознает важность лечения, получает ответы на волнующие вопросы о болезни и лекарствах, что способствует более ответственному принятию медикаментов. Кроме того, обсуждение побочных эффектов и страхов, связанных с медикаментами, в рамках психотерапии помогает преодолеть барьеры к продолжению фармакотерапии. Таким образом, интеграция психотерапевтической и медикаментозной помощи – залог более успешного и устойчивого результата.

Соответствие современных клинических рекомендаций. Авторитетные профессиональные сообщества по всему миру включают психотерапию в стандарт лечения депрессии. Американская психиатрическая ассоциация (APA) в своем клиническом руководстве по лечению большого депрессивного расстройства (2010) отмечает эффективность таких видов терапии, как КПТ, межличностная и поведенческая терапии, и рекомендует их применение в качестве монотерапии при нетяжелой депрессии либо в сочетании с медикаментами при более тяжелых случаях [10]. В частности, APA особо подчёркивает психотерапию как первую линию помощи для беременных женщин с легкой депрессией, учитывая риски фармакотерапии в гестационный период [10]. Национальный институт здравоохранения и качества помощи Великобритании (NICE) в обновленной директиве NG222 (2022) детализировал подходы к терапии депрессии разной степени: для менее тяжелой депрессии рекомендуется сначала предлагать пациенту немедикаментозные вмешательства – индивидуальную психотерапию (КПТ, межличностную или психодинамическую), группу психологической поддержки, программы физической активности, а уже при отсутствии эффекта переходить к лекарствам [6]. Для более тяжелой депрессии NICE советует сразу комбинированное лечение, а также упоминает возможность парной терапии для людей с отношенческими проблемами, групповой КПТ или майндфулнесс-терапии для профилактики рецидивов [6]. В России клинические рекомендации по депрессии (одобренные Минздравом РФ, 2023) также включают целый раздел о психотерапии: рекомендованы к применению когнитивно-поведенческая, межличностная, психодинамическая и другие методы с доказанной эффективностью, причём подчёркивается, что лучшее улучшение достигается при сочетании с фармакотерапией [2]. Таким образом, и отечественные, и зарубежные стандарты сходятся во мнении о высокой значимости психотерапии. Можно отметить лишь некоторые различия акцентов: например, британские рекомендации уделяют больше внимания ступенчатой модели (stepped care), где психосоциальные интервенции предлагаются вначале, тогда как американские могут быть более склонны к раннему назначению медикаментов в сочетании с терапией при умеренной депрессии. Однако расхождения носят скорее организационный характер; общим является признание того, что без психологической помощи оптимальное лечение депрессии немыслимо.

Ограничения и проблемы применения психотерапии. В реальной клинической практике внедрение психотерапевтических методов при депрессии сталкивается с рядом ограничений. Во-первых, доступность квалифицированной психотерапии часто недостаточна: не во всех медицинских учреждениях есть подготовленные специалисты, ведется запись на месяцы вперед, стоимость услуг может быть высокой. Это особенно характерно для районов с ограниченными ресурсами. Одной из задач здравоохранения становится расширение доступа – за счет обучения врачей основам краткосрочных техник, развития служб телемедицины и интернет-терапии и т.д. Во-вторых, мотивация пациентов: при депрессии у человека снижена энергия и инициатива, ему трудно регулярно посещать сессии, выполнять домашние задания. Тяжелая ангедония, пессимизм, когнитивные нарушения могут препятствовать активному участию в терапии. Поэтому терапевтам приходится проявлять дополнительную поддержку и гибкость, иногда комбинировать лечение с мотивационными интервью, подключать близких для обеспечения прихода на сессии. В-третьих, вариативность качества психотерапевтической помощи: эффективность метода во многом зависит от компетентности и опыта терапевта. Вне контролируемых исследований на результат влияют личность специалиста, его владение техникой, соблюдение протокола. Низкоквалифицированное или несоответствующее потребностям пациента вмешательство может не дать желаемого эффекта. Это подчеркивает важность стандартов подготовки, супервизии и контроля качества работы терапевтов. В-четвертых, ограничения самих методов: не все пациенты одинаково хорошо откликаются на психотерапию. Примерно 20–30% депрессий могут быть терапевтически резистентными даже к комбинации методов – требуются дополнительные подходы (например, нейростимуляция, ЭСТ). Некоторым больным с тяжелой депрессией трудно извлечь пользу из психотерапии до тех пор, пока медикаменты не облегчат их состояние (замкнутый круг: нужна энергия, чтобы ходить на терапию, но энергия появится, когда улучшится депрессия). В отдельных случаях наличие сопутствующих психических расстройств осложняет работу: например, при выраженных чертах пограничного расстройства личности депрессивный пациент может плохо переносить завершение терапии, демонстрировать высокую эмоциональную нестабильность, требующую модификации стандартного протокола (в таких ситуациях может потребоваться схема-терапия или диалектико-поведенческая терапия, специально разработанные под эти особенности). Ещё одна проблема – стигматизация: хотя психотерапия постепенно становится все более принятой, некоторые пациенты (особенно старшего поколения) по-прежнему испытывают предубеждения, стыд обращений к «психологу». Информирование населения и интеграция психотерапевтов в штат обычных клиник помогают бороться с этим стереотипом.

Перспективы развития. Будущее психотерапии при депрессии связано с персонализацией и инновациями. Персонализированный подход подразумевает, что выбор терапии будет все точнее подстраиваться под индивидуальные характеристики пациента. Ведутся исследования по идентификации предикторов ответа на разные виды терапии – например, пытаются выяснить, можно ли по исходному когнитивному профилю, биомаркерам или типу личности предсказать, кому больше поможет КПТ, а кому – межличностная терапия. Первичные результаты дают основания предполагать, что, например, пациенты с выраженной руминативностью более выиграют от методик осознанности, а люди с четкими межличностными триггерами депрессии – от МЛТ. В дальнейшем это может повысить эффективность лечения за счет правильного “матчинга” пациента и метода. Другая перспективная область – электронная и дистанционная психотерапия. Уже разработаны и продолжают совершенствоваться онлайн-программы КПТ для депрессии, мобильные приложения для самостоятельной работы с настроением, платформы для видеоконсультаций. Такие инструменты показали умеренную эффективность и особенно пригодились в период пандемии COVID-19, когда очный контакт был затруднен. Комбинирование очных сессий с онлайн-модулями («blended therapy») позволяет сократить число визитов, сделать терапию более гибкой. Возможно, в будущем с помощью алгоритмов искусственного интеллекта появятся интерактивные терапевтические «чат-боты», поддерживающие пациентов между сессиями. Кроме того, развивается направление новых методов терапии: помимо классических подходов, изучается эффективность акцептированно-ориентированной терапии (ACT), большой интегративной психотерапии, терапии, основанной на компассии (сострадании) – которые могут дополнять арсенал средств для пациентов, не отвечающих на стандартные вмешательства. Перспективными являются сочетания разных психотерапевтических модальностей: например, использование и КПТ, и интерперсональных техник в рамках единого протокола для более комплексного воздействия. Также, учитывая высокий процент рецидивов депрессии, возрастает интерес к поддерживающим и профилактическим программам: после достижения ремиссии пациентам предлагают периодически посещать бустер-сессии, группы профилактики рецидива (например, по модели MBCT или групп поддержки). Такие программы продемонстрировали способность продлить время до нового эпизода депрессии [8]. В целом, можно ожидать, что психотерапия продолжит занимать центральное место в лечении депрессии, развиваясь в сторону большей научной обоснованности, доступности и индивидуализации.

Выводы

Психотерапия прочно зарекомендовала себя как неотъемлемая часть комплексного лечения депрессии. Анализ литературы показывает, что большинство пациентов с депрессивными расстройствами могут получить значимое улучшение состояния при использовании доказательных методов психотерапии – таких как когнитивно-поведенческая, межличностная, краткосрочная психодинамическая терапия и ряд других. Эти подходы эффективны при различных клинических формах депрессии: от острого депрессивного эпизода до хронической дистимии, от депрессии у подростков до депрессии, сопутствующей соматическим заболеваниям. Психотерапия способствует не только снижению симптомов, но и решению психологических проблем, лежащих в основе расстройства, улучшает навыки совладания со стрессом и межличностного взаимодействия, что в долгосрочной перспективе уменьшает риск рецидивов.

Современные клинические рекомендации (APA, NICE, Минздрав РФ и др.) едины во мнении, что оптимальной является стратегия, сочетающая психотерапевтические интервенции с фармакологическими при средней и тяжелой депрессии, а при легкой депрессии возможна монотерапия психотерапией как первая линия помощи. Комбинированное лечение обеспечивает более высокий процент ремиссий и более устойчивый эффект, чем каждый из методов отдельно, за счет синергизма воздействия на биологические и психологические механизмы депрессии. Особенно велика роль психотерапии в особых ситуациях – у беременных и кормящих женщин (где медикаменты ограничены), у детей и подростков, у пациентов с хронической болью или иной соматической патологией, а также в профилактике повторных эпизодов после успешно снятой острой депрессии.

Психотерапевтическая помощь при депрессии должна оказываться с учетом индивидуальных потребностей: выбор метода терапии и его интенсивности следует адаптировать под степень тяжести расстройства, личностные особенности пациента, наличие социально-бытовых проблем. Доступность квалифицированной психотерапии остается важным задачей системы здравоохранения – необходимо обучать специалистов, развивать службы психологической поддержки в поликлиниках, внедрять эффективные дистанционные методы. Несмотря на имеющиеся ограничения, психотерапия демонстрирует высокую значимость в общей медицинской и психологической практике, обеспечивая более целостный, гуманистический подход к лечению депрессии. Продолжающийся прогресс научных исследований в этой области открывает перспективы повышения эффективности и персонификации психотерапевтических методов. Можно уверенно констатировать, что интеграция психотерапии в стандарт помощи при депрессиях повышает качество жизни пациентов, облегчает бремя этого заболевания для общества и дополняет возможности медицины в борьбе с одним из самых распространенных психических недугов современности.

Список литературы

  1. Всемирная организация здравоохранения. Депрессивное расстройство (депрессия) // Информационный бюллетень ВОЗ. – 29 августа 2025 г. – URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/depression (дата обращения: 27.10.2025).
  2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство». – Одобрены Минздравом РФ (2023). – Доступно на сайте Российского общества психиатров: psychiatr.ru (дата обращения: 27.10.2025).
  3. Cuijpers P., van Straten A., Andersson G., van Oppen P. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies // J. Consult. Clin. Psychol. – 2008. – Vol. 76, no. 6. – P. 909–922.
  4. Davidson J. et al. Major depressive disorder treatment guidelines in America and Europe // J. Clin. Psychiatry. – 2010. – Vol. 71, suppl. E1. – P. e04–e04. (Обзор международных рекомендаций: APA, NICE и др.).
  5. Cuijpers P., Noma H., Karyotaki E., et al. A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression // World Psychiatry. – 2020. – Vol. 19, no. 1. – P. 92–107.
  6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management (NICE Guideline NG222). – London: NICE, 2022. – Доступно по URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng222 (дата обращения: 27.10.2025).
  7. Cuijpers P., Karyotaki E., Eckshtain D., et al. Psychotherapy for depression across different age groups: a systematic review and meta-analysis // JAMA Psychiatry. – 2020. – Vol. 77, no. 7. – P. 694–702.
  8. Janis R.A., Burlingame G.M., Svien H., et al. Group therapy for mood disorders: a meta-analysis // Psychother. Res. – 2021. – Vol. 31, no. 3. – P. 342–358.
  9. Altmeyer S., Wollersheim L., Kilian-Hütten N., et al. Effectiveness of treating depression with EMDR therapy among inpatients – a 12-month follow-up study // Front. Psychol. – 2022. – Vol. 13: 937204. – DOI: 10.3389/fpsyg.2022.937204.
  10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder (3rd edition). – Arlington, VA: APA Publishing, 2010. – 152 p. (Руководство Американской психиатрической ассоциации).
  11. Dennis C.L., Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – Issue 2. – Art. No.: CD001134. – DOI: 10.1002/14651858.CD001134.pub3.
  12. Scott A.J., Correa A.B., Bisby M.A., Dear B.F. Depression and anxiety in chronic disease: trajectories and treatment // Psychother. Psychosom. – 2023. – Vol. 92, no. 4. – P. 227–242. (Данные о психотерапии при хронических заболеваниях).
Подписка на Telegram-канал Виктории Салагор Et / Et Подписаться на Telegram-канал Виктории Салагор Et / Et